Зоны роста вертлужной впадины
Otto установил, что его причиной является повреждение зоны роста вертлужной впадины, локализованной в области её наружного края, которое происходит во время остеотомии подвздошной кости.
В настоящее время остеотомия таза по Chiari у детей не применяется. У подростков операция используется только в случаях грубой деформации сустава и невозможности проведения рекострукции другим путем.
Следующим вмешательством из данной группы стала остеотомия таза по Salter (1961). Автором в 1957 г. была предложена не просто оригинальная методика остеотомии, а качественно новый принцип реориентация вертлужной впадины. Операция принципиально отличалась от всех предыдущих вмешательств и имела ряд несомненных преимуществ: она позволяет нормализовать положение вертлужной впадины, не изменяя её формы и размеров; обеспечивает центрацию головки, стабильность и конгруэнтность тазобедренного сустава. Главное достоинство операции покрытие головки бедра собственным гиалиновым хрящом впадины, являющимся барьером на пути развития коксартроза.
Проксимальная миграция
Постепенная проксимальная миграция большого вертела ведет не только к уменьшению артикулотрохантерической дистанции, но и к появлению ложного впечатления о его чрезмерных размерах. При сравнительном измерении параметры большого вертела на стороне поражения и непораженной стороне оказываются практически идентичными.
По данным A. Langenskiold в 50 случаев расположения верхушки большого вертела выше верхнего полюса головки на 5 мм выявлен положительный симптом Тренделенбурга. Мы установили, что в случаях coxabreva уже при снижении АТД до 0,5 см больные жалуются на усталость и дискомфорт после значительных нагрузок, при дальнейшем его уменьшении возникают хромота и положительный симптом Трендельбурга. Появление клинических симптомов свидетельствует о недостаточности абдукторов бедра, возникающей в результате сближения точек их прикрепления, и увеличении энергетических затрат, необходимых для осуществления функции (Jacqueline, Rutishauser, 1971). Coxa breva ведет к клиническим проявлениям, характерным для истинной анатомической coxa vara, поэтому данный вариант патологии часто рассматривается как функциональный ее эквивалент (Gage, 1980).
При АТД менее 0,5 см вертельный фактор начинает приобретать самостоятельное значение и является важной составляющей (особенно в биомеханическом плане) комплекса отклонений в развитии диспластического тазобедренного сустава. Мы склонны Читать далее
Дистракционный регенерат
Дистракционный регенерат формируется в области межвертельной остеотомии. Перемещением резьбовых стержней 9 относительно кронштейнов 10 на радиусной приставке 8 аппарата возможно провести медиализацию (для декомпрессии в суставе) или латерализацию (при укорочении шейки бедра) дистального фрагмента бедренной кости. В процессе всего срока аппаратной коррекции и стабильной иммобилизации в течение 3 последующих недель (до созревания регенерата) объем движений во всех суставах оперированной конечности схраняется. Таким образом, после снятия аппарата отпадает необходимость в длительном реабилитационном лечении, которое проводится после гипсовой иммобилизации.
Различные варианты приведенных выше остеотомий таза сами по себе являются высокоэффективными вмешательствами при лечении дисплазии (Tonnis, 1994; Nakamura, 2001), однако даже они не способны решить проблему восстановления стабильности сустава во всех без исключения случаях. Дополнительные вмешательства на проксимальном отделе бедра и большом вертеле увеличивают разрешающие возможности остеотомии таза. Все комбинированные вмешательства можно рекомендовать производить в один этап.
Показанием к данному виду вмешательства является дисплазия III типа (смешанная форма) с увеличением ШДУ более 150° иили антеторсии более 50°. Условиями выполнения Читать далее
Консервативное лечение
Ряд ортопедов занимают выжидательную позицию, проводя консервативное лечение. При этом раннее проявление ДКА неизбежно. Видимая дисплазия сустава может проявляться различной выраженностью деформации вертлужной впадины, проксимального конца бедра и нарушением их взаимоориентации. Вертлужная впадина при этом уплощена, её дно утолщено, возможны краевые разрастания, склероз на месте контакта головки бедренной кости с крышей вертлужной впадины, недоразвитие или отсутствие верхнего края впадины (увеличение ацетабулярного индекса до 50° 55°; увеличение угла наклона вертлужной впадины до 45° 70°). В связи с дисплазией свода впадины уменьшается или отсутствует покрытие головки бедренной кости, что проявляется уменьшением угла Виберга менее 20°. Меняются структура и форма самой головки: она деформируется, в ней появляются кистозные изменения; угол шейки бедра, как правило, увеличивается, т. е. развивается coxa valga.
В системе «дисплазия врожденный вывих бедра диспластический коксартроз» с возможно ранним выявлением важным аспектом является выбор варианта лечения. Систематическое диспансерное наблюдение данной категории пациентов дает возможность своевременно назначить адекватное лечение на ранних стадиях артроза. Проведен клиникорентгенологический анализ состояния тазобедренных суставов у 222 больных в возрасте от 10 до 18 лет включительно. Читать далее
Создания бесцементной эластичной чашки
В начале 1967 г. у Роберта Матиса возникла идея создания бесцементной эластичной чашки, которая могла бы адаптироваться к физиологическим деформациям кости, возникающим при функциональных нагрузках. В качестве материала был выбран сверхвысокомолекулярный полиэтилен с модулем упругости лишь в 1,5 2 раза выше, чем у кости (для сравнения: модуль упругости чистого титана в 5 6 раз ниже). Таким образом, материал чашки и кость имели сходную диаграмму напряжений деформаций, что исключало перегрузки и макросдвиги на границе имплантат вертлужная впадина. Полусферическая форма идеально соответствовала ацетабулярной анатомии, а циркулярные желобки и тангенциальные выемки увеличивали площадь опоры на костное ложе. Дополнительные средства фиксации (блокирующие выступы и специальные периферические винты, введенные под дивергирующими углами) гарантировали первичную осевую и ротационную стабильность. Применение этой конструкции при диспластическом коксартрозе, по мнению специалистов, позволяет добиться лучшей «выживаемости» тазового компонента при костной пластике свода вертлужной впадины.
Преимуществом этого типа протезов была прочная первичная фиксация чашки, что позволяло максимально рано активизировать пациентов без риска миграции имплантата. Эти чаши дают возможность относительно Читать далее
Фрагменты бедренной кости
Наружнобоковым доступом обнажали переднюю стенку капсулы тазобедренного сустава и подвертельную область. После артротомии освобождали вертлужную впадину от рубцовой и жировой ткани. Производили укорачивающую межвертельную остеотомию проксимального отдела бедренной кости. Фрагменты бедренной кости фиксировали спицами 20 или стержнями, введенными в шейку бедра вдоль ее оси.
Дистальные концы спиц (стержней) 20 закрепляли на пластине 19 аппарата, которая шарнирно монтируется на стержне и дуге 18. Головку бедра вправляли в вертлужную впадину. Дугу аппарата 1 и кольцо 17 соединяли резьбовыми штангами через шарнирные узлы на уровне сустава. Бедро устанавливали в положение отведения на 30°.
Остеотомом производили горизонтальное сечение 7 наружной кортикальной пластинки подвздошной кости спереди назад так, чтобы лимбус 16 с участком прилежащего хряща свода вертлужной впадины оказался выше линии сечения 7. Далее проводили рассечение 5 крыла подвздошной кости 3 параллельно её плоскости с разделением наружной и внутренней кортикальной пластинок. Линию сечения 5 продолжали от внутреннего края сечения 7 вверх на 45 см. Глубина сечения кортикальных пластин зависит от возраста больного и величины свода вертлужной впадины, коррекцию Читать далее
Основные нарушения
Функциональные возможности в суставе у оперированных больных с возрастом и увеличением срока диспансерного наблюдения заметно улучшалась. В первый год наблюдения у всех больных с подвывихом бедра объем движений в суставе был в несколько ограничен. Основные нарушения касались ротационных движений.
В тех случаях, когда вмешательство проходило без коррекции длины мышц коротких наружных ротаторов, у 48 больных была выявлена наружноротационная контрактура в тазобедренном суставе. Выраженность её зависела от степени патологической антеторсии до операции и варьировала от 5° до 45°. Подобная установка конечности с резким ограничением внутренней ротации в тазобедренном суставе требовала дополнительных реабилитационных мероприятий. Таким больным назначали физиомеханотерапию с ориентацией на разработку внутренней ротации, тепловые процедуры, массаж, направленные на усиление передней порции средней ягодичной мышцы.
На ночь накладывали гипсовую деротационную лонгету с фиксацией конечности в положении максимально возможной внутренней ротации. Сроки лечения и реабилитации этих больных возрастали в среднем в 2 раза.
Выписки из стационара
После выписки из стационара больной продолжает активно выполнять перечисленный выше комплекс упражнений, к которому добавляется упражнения по отведению оперированной ноги в положении на здоровом боку (через 23 недели). Сначала эти движения больной делает с согнутым коленным суставом, затем по мере усиления мышц бедра, ягодицы и спины начинает отводить ногу с выпрямлением в коленном суставе. Движения делаются на количество и на время удержания в отведенном состоянии. Эти упражнения очень важные, и на них следует сосредоточить внимание больного и ортопедов. Чем быстрее больной добьется прогресса в этом упражнении, тем быстрее он перестанет хромать изза мышечной слабости.
В положении на здоровом боку больной делает взмахи ногой вперед и назад, затем переворачивается на живот и поднимает ноги с разогнутым коленным суставом для укрепления задней группы мышц бедра ягодицы и спины. Такие же взмахи он производит, стоя на костылях.
Следует первые 23 месяца следует строго избегать ротационных движений в искусственном суставе, резких поворотов при ходьбе, низких приседаний (глубокие кресла, диваны, положение на корточках и т. д.).
ЛФК необходимо заниматься постоянно и к 3му месяцу перейти на трость, которой следует пользоваться Читать далее
Гнойные процессы
Гнойные процессы в области эндопротеза остаются на сегодняшний день самыми тяжелыми из всех видов осложнений, и результаты окончательного лечения пациентов при этом становятся непредсказуемыми.
Мы наблюдали 6 вывихов, 2 из которых повторились на сроке до одного месяца. Все вывихи были вправлены консервативно, причем пациентам был назначен двухнедельный постельный режим с укладкой конечности на шине Веллера в положении сгибания под углом 160° и отведения в 20°. Ни в одном случае мы не использовали фиксации гипсовой повязкой, поскольку контингент оперированных пациентов был в основном молодого и среднего возраста, что предопределило достаточный тонус параартикулярных мышц.
Срок реабилитации больных этой группы увеличился на 2030 дней и также не отразился на окончательном результате лечения.
Большее беспокойство вызывали случаи тромбозов вен нижних конечностей. Несмотря на обязательную профилактику тромбоэмболических осложнений они были констатированы в 5 случаях, что было подтверждено путем как УЗангиосканирования с цветным кодированием кровотока, так и контрастной венографии. Нам удалось купировать процесс и предупредить развитие тромбоэмболии легочной артерии. В 2 случаях это стало возможным благодаря установке кавафильтра, а в 3 процесс разрешился Читать далее
Функциональное состояние
Функциональное состояние тканей сустава определяли по гамматопограм мам, полученным через 2,5 часа после введения РФП. Для этого выбирали две области интереса, соответствующие проекции исследуемого и интактного тазобедренного суставов и в каждой из них определяли величину активности на единицу площади.
Степень накопления РФП оценивали в сравнении с симметричным здоровым суставом, уровень активности, в области которого принимали за 100.
При обследовании больных до операции величина накопления радиофармпрепарата в костной фазе исследования зависела от выраженности патологических изменений в суставе и стадии дегенеративнодистрофического процесса.
Применение компьютерной обработки данных позволило объективизировать результаты исследований, дополняя их количественной оценкой величины накопления РФП. В отличие от асептического некроза головки бедренной кости, при диспластическом коксартрозе концентрация РФП в области пораженного сустава была значительно выше, чем в здоровом.
В частности, при деформирующем коксартрозе III стадии гиперфиксация РФП была выше таковой в среднем на 28,3, чем при II стадии заболевания.
В процессе исследования больных с односторонним поражением сустава нам удавалось провести дифференциальную диагностику коксартроза и аваскулярного некроза головки Читать далее