Анализ современных тенденций
Анализ современных тенденций в ортопедии и опыта специалистов позволил сделать вывод о рациональности проведения реконструктивного хирургического лечения молодых пациентов с диспластическим коксартрозом, но лишь в случае начальной стадии деформирующего артроза. Особенно это важно для молодых женщин, поскольку раннее протезирование, по мнению ряда исследователей, чревато осложнениями в виде асептического расшатывания в периоде деторождения.
Как важный этап лечения диспластического коксартроза мы расцениваем комплекс хирургических вмешательств, проведенных у подростков и молодых людей, описанный в первой части нашей монографии. Нет сомнений, что эти пациенты в подавляющем большинстве придут к нам или к другим специалистам для продолжения лечения, но будет выиграно время и в связи с преемственностью в лечении облегчена искусственная артропластика сустава.
Оценивая результаты и влияние каждого из вариантов реконструктивновосстановительных вмешательств на суставе по собственным наблюдениям и данным литературы, мы пришли к мнению, что оптимальным вариантом является применение остеотомии таза. Остеотомия бедренной кости вызывает значительно больше проблем и осложнений при имплантации протеза, особенно при формировании дополнительной точки опоры (Атманский И. А., 2006).
Схематически Читать далее
Головки бедренной кости
Десятилетним опытом наблюдений за результатами 12 вмешательств, которые проводились в два этапа, поделился В. П. Абельцев (1998, 2004). Все пациенты с диспластическим коксартрозом и высоким стоянием головки бедренной кости (715 см укорочения конечности) в детстве получали консервативное или оперативное лечение по поводу врожденного вывиха бедра. На первым этапе производились артротомия, отсечение головки бедренной кости, установка ацетабулярного компонента, мобилизация параартикулярныхмышц, далее осуществлялись трехнедельное низведение проксимального отдела бедренной кости методом скелетного вытяжения и окончательный этап эндопротезирования. Автор отметил положительный исход каждого из вмешательств, отсутствие сосудистых и неврологических осложнений.
В то же время В. А. Шендеров (1992) считает этот метод малоэффективным. Б.
С. Розенштейн и др. применили этот метод при эндопротезировании: какого либо заметного влияния предварительного скелетного вытяжения на технику и исход вмешательства ими не наблюдалось. По мнению В. П. Абельцева проблемы двухэтапного эндопротезирования с предварительным скелетным вытяжением обусловлены выраженной ригидностью мышц проксимального отдела бедра, поэтому скелетное вытяжение без предварительной мобилизации мышц Читать далее
Ликвидация болевого синдрома
Клиническим результатом операции при неосложненном послеоперационном периоде явились улучшение походки, ликвидация болевого синдрома и симптома Тренделенбурга, удлинение конечности на 1,5 2,0 см. Объем движений в сагиттальной плоскости сохранился в пределах 90 100°, достигая в ряде случаев 120125°.
Таким образом, ротационная остеотомия бедра позволяет нормализовать центрацию головки, восстановить или улучшить конгруэнтность суставных поверхностей, вывести изпод нагрузки разрушенный или деформированный верхний полюс головки бедра, нормализовать положение большого вертела, улучшить биомеханику сустава, удлинить шейку бедра и конечность в целом. Операция не оказывает негативного воздействия на зону роста головки бедренной кости и позволяет максимально использовать ее сохранившиеся сегменты. В результате улучшения стабильности, опороспособности и биомеханических условий функционирования тазобедренного сустава купируется болевой синдром и происходит быстрое восстановление или даже некоторое увеличение имевшегося объема движений. Операция обеспечивает благоприятные условия для дальнейшего развития тазобедренного сустава.
Главным критерием правильности выбора метода и уровня технического выполнения операции может быть только её исход. Перед нами встала задача наглядно проиллюстрировать возможности Читать далее
Диагностические методы
Диагностические методы выявления заболеваний тазобедренного сустава должны обеспечить получение информации о ранней и точной локализации места поражения, его формы и степени. Решение этой задачи осуществляется следующими методами визуализации:
Рентгеновская компьютерная томография, как и МРТ, значительно расширяет возможности в оценке состояния тазобедренного сустава вследствие её большей по сравнению с рентгенологическими методами исследования разрешающей способностью и многоплановой реконструкцией изображения.
В задачу каждого исследования входила оценка взаимоотношений суставных элементов, степени покрытия головки бедренной кости, торсии элементов сустава и т. д. Оценивали форму, толщину, глубину вертлужной впадины, особенно состояние её свода. В наиболее сложных случаях КТ позволила детализировать вопрос о необходимости реконструктивной операции. Особую ценность исследования заключается в возможности трехмерной реконструкции тазобедренного сустава с визуальной оценкой его изменений спереди, с латеральной и со стороны спины.
Обследовано 87 пациентов, у которых требовалось уточнить детали предстоящего вмешательства, выявить выраженность кистозной перестройки вертлужной впадины, а также дистрофические изменения в головке бедра.
Имплантации цементируемых ножек
При имплантации цементируемых ножек вопросов со стабильностью не возникает даже на отдаленных сроках. Незначительный процент осложнений, полноценная фиксация, хорошие отзывы ортопедов позволяет с оптимизмом относиться к этому варианту протезирования диспластического бедра О возможности двухэтапного вмешательства при высоком вывихе бедра на фоне ДКА высказывались многократно. Постепенное низведение проксимального отдела бедренной кости до эндопротезирования тазобедренного сустава имела целью адекватно растянуть относительно укороченные параартикуляр ные ткани, а главное позволить установить центр вращения (чашку эндопротеза) искусственного сустава в проекцию естественной вертлужной впадины. Этим достигались выравнивание длин нижних конечностей, профилактика сосудистых и неврологических (нейропатия седалищного и бедренного нервов) осложнений, снижение частоты технических трудностей в ходе основного вмешательства.
Со своей стороны они добавляют в ряде случаев аддуктотомию и получают удлинение за 12 недели до 45 мм. Авторы с энтузиазмом отмечают, что ни в одном случае не возникло сосудистых и неврологических осложнений. Отсутствие гнойных осложнений особенно радует, поскольку именно страх перед возможной вторичной инфекцией, как правило, отталкивает начинающих ортопедов. После протезирования авторы достигли максимальной разницы в длине ног в 20 мм.
Сторонники предварительной дистракции с помощью Читать далее
Поверхность седалищной кости
Прямым зажимом перфорируем покрывающую седалищную кость запирательную мышцу. Бранши зажима разводим и между ними вводим до упора в седалищную кость распатор, которым освобождаем переднюю поверхность седалищной кости от мягких тканей, по внутреннему и наружному ее краям устанавливаем подъемники. С учетом формы и размеров седалищной кости (вертикальный размер 4,0 см, поперечный размер 2,7 см) остеотомию её внутренней части выполняем автономно узким долотом шириной около 1,0 см на глубину до 0,50, б см. Долото устанавливаем перпендикулярно поверхности седалищной кости. Обязательно производим полную остеотомию внутренней трети седалищной кости. Сечение наружной части седалищной кости осуществляем долотом шириной 2,03,0 см на глубину до 2,02,5 см с сохранением задней кортикальной стенки. На заключительном этапе долото используем в качестве рычага, отклоняя его краниально. В результате происходит остеокла зия сохранившейся в целости задней кортикальной стенки.
Таким образом, оригинальная методика тройной остеотомии таза благодаря изложенным выше особенностям позволяет разрешить противоречие между повышением мобильности и снижением риска аваскулярного некроза впадины. Она отличается малой травматичностью, отсутствием непосредственного контакта с крупными нервными стволами и сосудами, достаточной мобильностью и регулируемостью положения ацетабулярного фрагмента, гарантированностью Читать далее
Тазобедренный сустав
Способ выполняется следующим образом. На тазобедренный сустав накладывают аппарат внешней фиксации по следующей схеме: на дистальный отдел бедра монтируют кольцо б на двух перекрещивающихся спицах, а на средний отдел бедра дугу 7 на одной спице с оливой, проведенной поперечно диафи зу. Кольцо и дугу соединяют между собой резьбовыми стержнями. Через крыло подвздошной кости проводят три перекрещивающиеся спицы, причем две из них с упорными площадками. В натянутом состоянии спицы фиксировют к тазовой дуге 11 аппарата. Передненаружным кожным разрезом от верхней ости до надвертлужной области обнажают крыло подвздошной кости. По внутренней поверхности отслаивают надкостницу до заднего края тела подвздошной кости. По наружной поверхности между надкостницей и костью вводят дугообразно изогнутые желобоватые стержнизащитники 3 на двух уровнях: вдоль линии будущей надвертлужной кортикотомии наружной кортикальной пластины 2 и по линии наружной кортикотомии на уровне верхней ости 4. При этом надкостница отслаивают лишь на ширину стержнязащитника.
Причем плоскость остеотомии 15 проходит под углом 10°15° к горизонтали снаружи кнутри и снизу вверх. Наружный край долота в процессе остеотомии скользит по желобу стержнязащитника, не повреждая мягкие ткани, а по внутреннему краю мягкие ткани защищают лопаточкой Буяльского.
Закрытие ростковой пластины
Полное преждевременное закрытие ростковой пластины головки сопровождалось укорочением шейки бедренной кости. Установлено снижение эпифи зарношеечного коэффициента на стороне поражения до 47 50 при средней его величине в 62 это второй характерный признак нарушения роста проксимального отдела бедра coxabreva. Клинически coxa breva проявляется укорочением ноги на 1,52,0 см и возникновением хромоты.
В случаях снижения темпа роста или его полной остановки в медиальной части ростковой пластинки наблюдался медиальный наклон головки и шейки бедра, при этом нижний ее край был коротким и имел более выраженную вогнутость. ШДУ в этой группе (30 суставов) был уменьшен до 75 115° и составлял в среднем 106°, т. е. имела место coxa vara.
При снижении потенциала роста латерального отдела ростковой пластинки выявлен латеральный «крен» эпифиза головки бедра. В случаях резкого наклона эпифиза он был заметно приподнят над верхним контуром шейки. Создавалось впечатление, что головка бедра «сидит верхом на шейке бедренной кости». ШДУ в большинстве случаев был увеличенным и составлял 125 150°. Кроме того, латеральный наклон эпифиза сопровождался наружным смещением головки бедра в суставной ямке, так что соотношения между головкой бедра и вертлужной впадиной соответствовали подвывиху или децентрации.
Нарушения функции ростковой зоны не ограничивались формированием только Читать далее
Шеечнодиафизарный угол
Шеечнодиафизарный угол колебался от 95° до 160°, в каждом четвертом случае его значение было близким к норме. Угол антеторсии у подростков в норме равняется 1421° (Волков М. В., 1972). Среднее ее значение в наших наблюдениях составляло 43° при колебаниях от 0 до 65°. Наиболее часто антеторсия не имела значительных отклонений от нормы в сторону увеличения и не превышала 40°, большие значения встречались лишь в каждом 5 случае.
Угол передней опоры в норме равен 25 и более градусам. Исследование данного показателя проводилось при оценке состояния 148 суставов. Во всех случаях этот показатель был ниже нормы и колебался от 12 до 18°, составляя в 66,7 случаев не более 10°. Это подтверждает мнение Millis что «передняя нестабильность один из главных, если не главный компонент дисплазии».
Угол вертикального соответствия колебался в пределах от 55 до 125° (в среднем 75°). Показатель менее 70° был характерен для подвывиха бедра, а ближе к 80° для дисплазии. Близкие к норме величины встречались крайне редко, а значения более 100° были обусловлены варусной деформацией шейки бедра, сформировавшейся после ранее перенесенного аваскулярного некроза или ва ризирующей остеотомии бедра.
Степень костного покрытия наиболее важный показатель конгруэнтности и стабильности сустава. С ростом он постепенно Читать далее
Соотношения в суставе
Достигнутые в ходе вмешательства соотношения в суставе сохранялись. Суставная щель достаточной высоты прослеживалась на всем протяжении. Результат вмешательства оценен как отличный.
Другим вариантом вмешательства является двойная удлиняющая остеотомия бедренной кости. Операция обеспечила не только нормализацию пространственного положения головки бедра и большого вертела, но и удлинение конечности.
Рентгенологически после вмешательства конфигурация бедра приблизилась к нормальной, а цифровые показатели заметно улучшились. Величина эпифизарного коэффициента увеличилась в среднем до 83. В результате изменения пространственного положения эпифиза головки и шейки бедра эпифизарношеечный коэффициент составил 88 против 62 до операции. Шеечнодиафи зарный угол восстановился в пределах 125140° (в среднем 133°).
Центрация головки бедренной кости в вертлужной впадине сопровождалась улучшением или восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей. В частности, до операции угол Виберга лишь в 12 наблюдениях составлял 2025°, после операции в 42 случаях он стал равным 20 40° (в среднем 30°). В то же время ротация головки бедра не всегда сопровождалась увеличением до нормальных величин коэффициента «впадинаголовка». Читать далее