Хирургическое лечение дисплазии

Операцию осуществляли следующим образом. Через дистальный метафиз бедренной кости проводили дветри перекрещивающиеся спицы в плоскости поперечного сечения дистального отдела бедренной кости. Спицы фиксировали в натянутом состоянии к кольцевой опоре 1 аппарата Илизарова. По границе верхней и средней трети бедра сзадинаперед проводили спицу с оливообразным упором, которую фиксировали к дуге 15 аппарата Илизарова. Дугу и кольцевую опору соединяли резьбовыми стержнями 17. На дуге 15 аппарата устанавливали корригирующую систему, состоящую из кронштейна 2, связанного стержнем 16 с накидным фиксатором 4 и резьбовой стойкой 6. Последняя подвижно укреплена относительно дуги аппарата и имеет на верхнем конце шарнирное соединение 7 с радиусной приставкой 8. Линейным разрезом от большого вертела книзу обнажали вертельную область бедренной кости. Производили поднадкостничную неполную остеотомию бедренной кости в межвертельной области. Рану зашивали наглухо, послойно. Снаружи в область большого вертела вводят два стержняфиксатора с резьбовыми хвостовиками 9 и с упорной резьбой на рабочих концах. Стержни ориентировали вдоль оси шейки бедра. Хвостовики стержней 9 фиксировали гайками к кронштейнам 10, установленным на радиусной приставке 8 корригирующей системы аппарата Читать далее →

Анализ современных тенденций в ортопедии и опыта специалистов позволил сделать вывод о рациональности проведения реконструктивного хирургического лечения молодых пациентов с диспластическим коксартрозом, но лишь в случае начальной стадии деформирующего артроза. Особенно это важно для молодых женщин, поскольку раннее протезирование, по мнению ряда исследователей, чревато осложнениями в виде асептического расшатывания в периоде деторождения.

Как важный этап лечения диспластического коксартроза мы расцениваем комплекс хирургических вмешательств, проведенных у подростков и молодых людей, описанный в первой части нашей монографии. Нет сомнений, что эти пациенты в подавляющем большинстве придут к нам или к другим специалистам для продолжения лечения, но будет выиграно время и в связи с преемственностью в лечении облегчена искусственная артропластика сустава.

Оценивая результаты и влияние каждого из вариантов реконструктивновосстановительных вмешательств на суставе по собственным наблюдениям и данным литературы, мы пришли к мнению, что оптимальным вариантом является применение остеотомии таза. Остеотомия бедренной кости вызывает значительно больше проблем и осложнений при имплантации протеза, особенно при формировании дополнительной точки опоры (Атманский И. А., 2006).

Схематически Читать далее →

Десятилетним опытом наблюдений за результатами 12 вмешательств, которые проводились в два этапа, поделился В. П. Абельцев (1998, 2004). Все пациенты с диспластическим коксартрозом и высоким стоянием головки бедренной кости (715 см укорочения конечности) в детстве получали консервативное или оперативное лечение по поводу врожденного вывиха бедра. На первым этапе производились артротомия, отсечение головки бедренной кости, установка ацетабулярного компонента, мобилизация параартикулярныхмышц, далее осуществлялись трехнедельное низведение проксимального отдела бедренной кости методом скелетного вытяжения и окончательный этап эндопротезирования. Автор отметил положительный исход каждого из вмешательств, отсутствие сосудистых и неврологических осложнений.

В то же время В. А. Шендеров (1992) считает этот метод малоэффективным. Б.

С. Розенштейн и др. применили этот метод при эндопротезировании: какого либо заметного влияния предварительного скелетного вытяжения на технику и исход вмешательства ими не наблюдалось. По мнению В. П. Абельцева проблемы двухэтапного эндопротезирования с предварительным скелетным вытяжением обусловлены выраженной ригидностью мышц проксимального отдела бедра, поэтому скелетное вытяжение без предварительной мобилизации мышц Читать далее →

Клиническим результатом операции при неосложненном послеоперационном периоде явились улучшение походки, ликвидация болевого синдрома и симптома Тренделенбурга, удлинение конечности на 1,5 2,0 см. Объем движений в сагиттальной плоскости сохранился в пределах 90 100°, достигая в ряде случаев 120125°.

Таким образом, ротационная остеотомия бедра позволяет нормализовать центрацию головки, восстановить или улучшить конгруэнтность суставных поверхностей, вывести изпод нагрузки разрушенный или деформированный верхний полюс головки бедра, нормализовать положение большого вертела, улучшить биомеханику сустава, удлинить шейку бедра и конечность в целом. Операция не оказывает негативного воздействия на зону роста головки бедренной кости и позволяет максимально использовать ее сохранившиеся сегменты. В результате улучшения стабильности, опороспособности и биомеханических условий функционирования тазобедренного сустава купируется болевой синдром и происходит быстрое восстановление или даже некоторое увеличение имевшегося объема движений. Операция обеспечивает благоприятные условия для дальнейшего развития тазобедренного сустава.

Главным критерием правильности выбора метода и уровня технического выполнения операции может быть только её исход. Перед нами встала задача наглядно проиллюстрировать возможности Читать далее →

Прямым зажимом перфорируем покрывающую седалищную кость запирательную мышцу. Бранши зажима разводим и между ними вводим до упора в седалищную кость распатор, которым освобождаем переднюю поверхность седалищной кости от мягких тканей, по внутреннему и наружному ее краям устанавливаем подъемники. С учетом формы и размеров седалищной кости (вертикальный размер 4,0 см, поперечный размер 2,7 см) остеотомию её внутренней части выполняем автономно узким долотом шириной около 1,0 см на глубину до 0,50, б см. Долото устанавливаем перпендикулярно поверхности седалищной кости. Обязательно производим полную остеотомию внутренней трети седалищной кости. Сечение наружной части седалищной кости осуществляем долотом шириной 2,03,0 см на глубину до 2,02,5 см с сохранением задней кортикальной стенки. На заключительном этапе долото используем в качестве рычага, отклоняя его краниально. В результате происходит остеокла зия сохранившейся в целости задней кортикальной стенки.

Таким образом, оригинальная методика тройной остеотомии таза благодаря изложенным выше особенностям позволяет разрешить противоречие между повышением мобильности и снижением риска аваскулярного некроза впадины. Она отличается малой травматичностью, отсутствием непосредственного контакта с крупными нервными стволами и сосудами, достаточной мобильностью и регулируемостью положения ацетабулярного фрагмента, гарантированностью Читать далее →

Способ выполняется следующим образом. На тазобедренный сустав накладывают аппарат внешней фиксации по следующей схеме: на дистальный отдел бедра монтируют кольцо б на двух перекрещивающихся спицах, а на средний отдел бедра дугу 7 на одной спице с оливой, проведенной поперечно диафи зу. Кольцо и дугу соединяют между собой резьбовыми стержнями. Через крыло подвздошной кости проводят три перекрещивающиеся спицы, причем две из них с упорными площадками. В натянутом состоянии спицы фиксировют к тазовой дуге 11 аппарата. Передненаружным кожным разрезом от верхней ости до надвертлужной области обнажают крыло подвздошной кости. По внутренней поверхности отслаивают надкостницу до заднего края тела подвздошной кости. По наружной поверхности между надкостницей и костью вводят дугообразно изогнутые желобоватые стержнизащитники 3 на двух уровнях: вдоль линии будущей надвертлужной кортикотомии наружной кортикальной пластины 2 и по линии наружной кортикотомии на уровне верхней ости 4. При этом надкостница отслаивают лишь на ширину стержнязащитника.

Причем плоскость остеотомии 15 проходит под углом 10°15° к горизонтали снаружи кнутри и снизу вверх. Наружный край долота в процессе остеотомии скользит по желобу стержнязащитника, не повреждая мягкие ткани, а по внутреннему краю мягкие ткани защищают лопаточкой Буяльского.

Шеечнодиафизарный угол колебался от 95° до 160°, в каждом четвертом случае его значение было близким к норме. Угол антеторсии у подростков в норме равняется 1421° (Волков М. В., 1972). Среднее ее значение в наших наблюдениях составляло 43° при колебаниях от 0 до 65°. Наиболее часто антеторсия не имела значительных отклонений от нормы в сторону увеличения и не превышала 40°, большие значения встречались лишь в каждом 5 случае.

Угол передней опоры в норме равен 25 и более градусам. Исследование данного показателя проводилось при оценке состояния 148 суставов. Во всех случаях этот показатель был ниже нормы и колебался от 12 до 18°, составляя в 66,7 случаев не более 10°. Это подтверждает мнение Millis что «передняя нестабильность один из главных, если не главный компонент дисплазии».

Угол вертикального соответствия колебался в пределах от 55 до 125° (в среднем 75°). Показатель менее 70° был характерен для подвывиха бедра, а ближе к 80° для дисплазии. Близкие к норме величины встречались крайне редко, а значения более 100° были обусловлены варусной деформацией шейки бедра, сформировавшейся после ранее перенесенного аваскулярного некроза или ва ризирующей остеотомии бедра.

Степень костного покрытия наиболее важный показатель конгруэнтности и стабильности сустава. С ростом он постепенно Читать далее →

Хотя о нарушении ориентации вертлужной впадины при ее дисплазии известно с начала XIX века, длительное время эта информация не была востребована. Лишь современные технологии хирургических вмешательств позволили реализовать концепцию реориентации вертлужной впадины в трех плоскостях. Для ее перемещения у подростков в настоящее время используются две группы операций это периацетабулярные остеотомии и тройные остеотомии таза (ТОТ). Тройным остеотомиям таза отдается предпочтение, причем наиболее широко используется операция Tonnis, однако она достаточно травматична и требует определённого совершенствования.

Показанием к изменению положения и формы вертлужной впадины является наличие дисплазии тазового компонента (I, III и IY тип дисплазии) при угле Виберга менее 20о или угле передней опоры менее 15°. Успех остеотомии таза зависит от выполнения ряда основных исходных положений или принципов. Все они тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены. Невыполнение одного из принципов затрудняет или исключает реализацию другого.

Главным или определяющим принципом мы считаем обеспечение достаточной мобильности ацетабулярного фрагмента. Без его реализации достижение цели операции невозможно.

Для выполнения вмешательства использовались два доступа: из медиального доступа после отсечения аддукторов пересекали обе ветви лонной кости вблизи от лобкового симфиза, а из доступа Смит Петерсена проводили надвертлужную остеотомию подвздошной кости. Простая поперечная «безымянная остеотомия» и остеотомия ветвей лонной кости в непосредственной близости от лонного сочленения не давали достаточной свободы перемещения впадины.

Ацетабулярный фрагмент подвергался транспозиции таким образом, что его внутренний кортикальный слой заходил за наружный кортикальный слой верхнего фрагмента подвздошной кости. Фрагменты подвздошной кости фиксировали спицей, проведенной снизу вверх.

В 1966 г. Hopf описал свою технологию тройной остеотомии таза. Он проводил операцию из одного переднего разреза, идущего от передневерхней ости на переднюю поверхность бедра. Для повышения стабильности тазобедренного сустава автор рекомендовал за 6 недель до остеотомии таза выполнять центрирующую остеотомию бедренной кости.

Padovani (1990) лонную и седалищную кости рассекал долотом в непосредственной близости от лобкового симфиза из доступа в области промежности, а остеотомию подвздошной кости осуществлял поднадкостнично из переднего доступа пилой Джигли. После отведения, внутренней ротации Читать далее →

Otto установил, что его причиной является повреждение зоны роста вертлужной впадины, локализованной в области её наружного края, которое происходит во время остеотомии подвздошной кости.

В настоящее время остеотомия таза по Chiari у детей не применяется. У подростков операция используется только в случаях грубой деформации сустава и невозможности проведения рекострукции другим путем.

Следующим вмешательством из данной группы стала остеотомия таза по Salter (1961). Автором в 1957 г. была предложена не просто оригинальная методика остеотомии, а качественно новый принцип реориентация вертлужной впадины. Операция принципиально отличалась от всех предыдущих вмешательств и имела ряд несомненных преимуществ: она позволяет нормализовать положение вертлужной впадины, не изменяя её формы и размеров; обеспечивает центрацию головки, стабильность и конгруэнтность тазобедренного сустава. Главное достоинство операции покрытие головки бедра собственным гиалиновым хрящом впадины, являющимся барьером на пути развития коксартроза.