Хирургическое лечение дисплазии

Главным критерием обоснованности правильного выбора вмешательства и уровня его технического выполнения является его исход. В последнее десятилетие клиническому аспекту оценки, наряду с рентгенологическим, придается все большее значение (Millis, 1992; Tonnis, 1994).

В 6,5 случаев характер болей не изменился, в 3 случаев после операции боли уменьшились, однако в течение года вернулись к исходному уровню и в 2,3 случаев после вмешательства, напротив, усилились. Ни в одном случае при наличии третьей степени болей они полностью не исчезали, что может быть объяснено наличием коксартроза и деформацией суставных поверхностей. Причиной возникновения или возвращения болей явилось сохранение или усугубление неправильных биомеханические условий в суставе, которые повлекли за собой обострение или развитие артроза.

Наибольшее положительное влияние на динамику боли оказали вмешательства, позволившие нормализовать соотношения в суставе и условия его биомеханической функции. Задняя ротационная остеотомия бедра и тройная остеотомия таза, увеличили количество безболезненных суставов соответственно в 3 и 2 раза. Деторсионноваризирующая остеотомия бедра не смогла кардинальным образом улучшить болевой рельеф.

Оценка болевых ощущений показала, что в целом после вмешательств 86,6 Читать далее →

Затем производим вертикальное сечение проксимального фрагмента бедренной кости от вертельной ямки в дистальном направлении до уровня ранее выполненной остеотомии. Свободный фрагмент, включающий большой вертел, с прикрепляющимися к нему мышцами и наружную кортикальную стенку меж вертельного участка бедренной кости низводим и фиксируем к наружной поверхности бедра двумя шурупами во фронтальной плоскости таким образом, чтобы он перекрывал место межвертельной остеотомии бедра.

При дисплазии IY типа многоплоскостная деформации проксимального отдела бедра нередко сочетается со снижением высоты эпифиза и заметным укорочением шейки, что ведёт к разновеликой длине ног.

Нами предложен способ, позволяющий произвести помимо коррекции ШДУ и антеторсии одномоментное удлинение бедра с заполнением дефекта между фрагментами бедренной кости перемещенным кровоснабжаемым мышечнокостным фрагментом, включающим основание большого вертела и прикрепляющимися мягкими тканями в виде двух мышечных «ножек». Мышечными «ножками» трансплантата являются порции широкой латеральной мышцы и квадратной мышцы бедра После поднадкостничного выделения наружной поверхности вертельной области бедра отсекаем верхушку большого вертела. Затем на 2,02,5 см дистальнее выполняем параллельное Читать далее →

Эпоха хирургического лечения диспластического тазобедренного сустава насчитывает более 100 лет и берет начало с 1891 г., когда Konig предложил операцию создания костного навеса над вывихнутой головкой бедра. Вмешательство не оправдало надежд, которые на него возлагались, однако идея формирования упора послужила основой для развития первого направления хирургии диспластического тазобедренного сустава.

Последующая методика Spitzy (1923) предполагала применение навеса при подвывихах или после устранения вывиха бедра. Оригинальный принцип создания навесов был предложен Thomas (1965). Сущность его заключается в отгибании наружной кортикальной пластинки подвздошной кости после ее сечения в виде перевернутой буквы «П» и использовании фигурного аллотрансплантата Улучшая в определенной степени стабильность сустава, навесы являются паллиативными вмешательствами и не способны обеспечить центрацию головки, улучшить конгруэнтность суставных поверхностей, а создаваемая «крыша» лишена гиалинового хряща.

Принципиальным отличием данного направления хирургии тазобедренного сустава в количественном плане является увеличение площади упора для головки бедра в результате реконструкции элементов самой вертлужной впадины, в качественном плане наличие на вновь сформированном своде, контактирующем с головкой бедра, гиалинового хряща.

Предупреждение латерального смещения тазобедренного сустава следующий принцип, соблюдение которого является одной из важнейших составляющих успеха операции. Его реализация зависит от мобильности и способа перемещения ацетабулярного фрагмента. Вертлужный компонент следует «накатывать» на головку бедра, которая не должна менять своего положения.

Принцип строго индивидуального подхода к лечению каждого пациента может быть реализован при следующей концепции планирования: «каждому суставу индивидуальная операция».

Принцип снижения риска тройной остеотомии таза до уровня риска вмешательств, повседневно применяемых в ортопедических отделениях, должен способствовать более широкому внедрению вмешательства в практическое здравоохранение.

Количество доступов. В наиболее широко распространенных на сегодняшний день методиках Tonnis (1994) и Steel (1978) количество доступов варьирует от двух до трех, что объясняется стремлением ортопедов максимально визуализировать ключевой момент операции рассечение костей таза с обеспечением повышения безопасности вмешательства. Однако применение нескольких доступов сопровождается рассечением соответствующих мышц и требует защиты нервнососудистых стволов. Кроме того, использование доступа в области промежности для рассечения лонной кости увеличивает риск инфекционных осложнений.

При выполнении вмешательства нами применяется передний Читать далее →

Мягкие ткани вместе с бедренными сосудами и нервом максимально смещаются кнутри. Эта процедура облегчается при сгибании бедра на 45°. Отсекают гребешковую мышцу, поднадкостнично на 1,0 см медиальнее подвздош ногребешкового возвышения выделяют верхнюю ветвь лонной кости. Её косую остеотомию выполняют долотом в дорзальномедиальном направлении. Подвздошную кость рассекают поперечно пилой Джигли. Ацетабулярный фрагмент поворачивается кнаружи книзу кпереди с помощью подъемника и цапки. Диастаз в надвертлужной области заполняют костным аутотрансплантатом, взятым из переднего отдела крыла таза.

Укорачивающую остеотомию бедренной кости при врожденном вывихе впервые в 1923 г выполнил Camera. Хотя HeyGrowes в 1928 г. первым высказался о необходимости устранения избыточной антеторсии, разработка принципиально нового метода связана в первую очередь с именем Zahradnicek который в 1931 г. предложил не только устранять патологические отклонения головки кпереди, но и укорачивать бедро при открытом! вправлении головки бедренной кости. В 1935 г. Pauwels сформулировал теоретические основы корригирующих остеотомий бедра.

Центрации головки бедра в суставной ямке стали придавать чрезвычайно важное значение, а восстановление нормальных соотношений в суставе было признано основным условием полного излечения остаточной дисплазии и подвывихов (Seyfarth, 1965).

Ограничить резекцию кости и сохранить эффект относительного низведения центра ротации позволили разработки конца 90х годов сдвоенные чаши «oblong cap». Верхняя часть чаши монолитная и соответствует диаметру разработанной фрезой области дефекта свода, нижняя содержит вкладыш и позволяет центрировать головку бедренной кости в области естественной вертлужной впадины. Продолговатая вертлужная впадина максимально фиксируется в нативной васкуляризированной кости. Эффективность использования этих видов при дисплазии пока недостаточно представлена в научной литературе Возвращаясь к так называемым техническим условиям эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе, следует подчеркнуть проблематичность установки не только тазового, но и бедренного компонента. Последующее вправление головки бедренной кости при высоком вывихе бедра (со смещением более 34 см по линии Шентона), также далеко не самая простая манипуляция для хирурга.

В большинстве случаев для протезирования диспластического бедра используются стандартные ножки бесцементной фиксации малых размеров. Прямые, короткие ножки не требуют особых усилий при подготовке ложа, обеспечивают достаточный контакт с костью и хорошую приживляемость (Woolson S. T., Harris W. H., 1983; Huo М. Н. et al., 1995).

Подчас использование стандартных ножек затруднено изза несоответствия их геометрии и форме костномозгового канала. Попытки Читать далее →

Проксимальный фрагмент, включающий шейку и головку бедра, захватываем костодержателем, ротируем на 45 90° кзади и устанавливаем в ложе углообразного опила дистального фрагмента бедренной кости. Производим остеосинтез фрагментов бедра и большого вертела. После рентгенологического контроля зашиваем рану, оставляя активный дренаж. Внешнюю иммобилизацию в настоящее время не используем.

Применительно к дисплазии IY типа нами разработана операция костнопластической реконструкции проксимального отдела бедра.

После поднадкостничного выделения передней и наружной поверхности вертельной области бедра осциллирующей пилой выполняем межвертельную остеотомию. Производим коррекцию антеторсии и шеечнодиафизарного угла, после варизации дистальный фрагмент медиализируют на 13 14 опила кости. Если операция носит деторсионный характер, медиализацию дистального фрагмента не производим, а плоскость сечения проксимального фрагмента бедра имеет не строго вертикальное, а косое направление.

Оба фрагмента бедра фиксируем в сагиттальной плоскости пластиной, расположенной по передней поверхности бедра.

Основным механическим ограничителем при низведении головки бедренной кости до искомого уровня является группа приводящих и отводящих мышц, относительно и абсолютно укороченных при высоких вывихах бедренной кости (Гафаров Х. З., 1984). Поскольку их функция неоднозначна, то существенно меняется и ротационная составляющая, во многом влияющая на прилагаемые нагрузки и стабильность эндопротеза. Если тенотомия аддукторов, поясничноподвздошной мышцы, субспинальное удлинение мышц сгибателей бедра можно отнести к стандартным вмешательствам на тазобедренном суставе (Краснов А. Ф., Чернов А. П., 1991), то варианты удлинения или смещения точек прикрепления отводящей группы мышц при протезировании заслуживают особого упоминания. Нельзя не вспомнить, что транспозиция большого вертела с прикрепленной к нему группой мышц являлись неотъемлемой частью протезирования по Сивашу.

Традиционная схема обследования больных: общеклинические данные (жалобы, анамнез заболевания и жизни, данные об органах и системах, результаты лабораторных анализов), специальные ортопедические методы исследования тазобедренного сустава и нижней конечности (измерение объёма движений в суставе, окружности бедра и голени, длины конечности).

Параллельно с развитием идеи формирования крыши вертлужной впадины аллографтами У. Харрис в 1984 г. предпринимает попытки использования бесцементных чаш с системой фиксации прессфит при дисплазии тазобедренного сустава. Неудача цементного протезирования диспластического коксартроза на отдаленных сроках стала причиной бурного развития в 8090 е годы бесцементных вариантов эндопротеза. Большинство исследователей подтверждают эффективность применения бесцементных вариантов фиксации тазового компонента эндопротеза, приводя при этом результаты наблюдений до 10 лет. Именно костная пластика крыши вертлужной впадины, но теперь уже с бес цементными чашками дала новый импульс в совершенствовании техники эндопротезирования диспластического сустава. Н. Amstutz (1991) высказал предположение, что использование бесцементной фиксации с графтингом перспективно, так как при этом нагрузка распределяется равномерно.

В то же время ряд ортопедов отмечали невозможность достижения полноценной сферичности костной поверхности «ущербной» вертлужной впадины, что соответственно сказывалось на результатах, бесцементной фиксации пресс фитт (Ivory J., 1994; Paavilainen Т., 1990). Это подтверждается тем фактом, что во многих сериях результаты бесцементного не превосходили цементные (Torisu T.,1995; MorsiE., 1996).

Названные особенности диспластичной впадины в той или иной степени ограничивают возможность Читать далее →

Эпифизарный коэффициент характеризует степень сплющивания ядра окостенения головки бедра и показывает отношение его высоты к ширине, называемое эпифизарным индексом. Сравнение индекса здорового сустава с индексом больного дает эпифизарный коэффициент. Его, как и другие коэффициенты, можно представить в виде степени поражения патологически измененного сустава, выраженную в процентах, по отношению к здоровому. Эпифизарношеечный коэффициент отражает степень расширения и укорочения шейки, ацетабулярный изменения впадины, коэффициент впадинаголовка соотношения между величинами головки и впадины.

Деформация и эксцентричное положение головки бедра сопровождались вторичной дисплазией вертлужной впадины, что проявлялось уменьшением её глубины и удлинением входа. Она нередко не соответствовала уплощенной и заметно увеличенной в поперечнике головке бедра. Поэтому коэффициент впадинаголовка составлял всего 6071, а угол Виберга чаще всего находился в пределах15+15°.

Характерным было наличие признака или симптома «провисающего каната», который проявлялся в виде плотной линии, напоминающей по своим очертаниям «свободно удерживаемую верёвку, которая провисает по середине» (Apley and Weintroub, 1981). Данный симптом указывает на наличие многоплоскостной деформации проксимального отдела бедра Читать далее →