admin
Выписки из стационара
После выписки из стационара больной продолжает активно выполнять перечисленный выше комплекс упражнений, к которому добавляется упражнения по отведению оперированной ноги в положении на здоровом боку (через 23 недели). Сначала эти движения больной делает с согнутым коленным суставом, затем по мере усиления мышц бедра, ягодицы и спины начинает отводить ногу с выпрямлением в коленном суставе. Движения делаются на количество и на время удержания в отведенном состоянии. Эти упражнения очень важные, и на них следует сосредоточить внимание больного и ортопедов. Чем быстрее больной добьется прогресса в этом упражнении, тем быстрее он перестанет хромать изза мышечной слабости.
В положении на здоровом боку больной делает взмахи ногой вперед и назад, затем переворачивается на живот и поднимает ноги с разогнутым коленным суставом для укрепления задней группы мышц бедра ягодицы и спины. Такие же взмахи он производит, стоя на костылях.
Следует первые 23 месяца следует строго избегать ротационных движений в искусственном суставе, резких поворотов при ходьбе, низких приседаний (глубокие кресла, диваны, положение на корточках и т. д.).
ЛФК необходимо заниматься постоянно и к 3му месяцу перейти на трость, которой следует пользоваться Читать далее
Гнойные процессы
Гнойные процессы в области эндопротеза остаются на сегодняшний день самыми тяжелыми из всех видов осложнений, и результаты окончательного лечения пациентов при этом становятся непредсказуемыми.
Мы наблюдали 6 вывихов, 2 из которых повторились на сроке до одного месяца. Все вывихи были вправлены консервативно, причем пациентам был назначен двухнедельный постельный режим с укладкой конечности на шине Веллера в положении сгибания под углом 160° и отведения в 20°. Ни в одном случае мы не использовали фиксации гипсовой повязкой, поскольку контингент оперированных пациентов был в основном молодого и среднего возраста, что предопределило достаточный тонус параартикулярных мышц.
Срок реабилитации больных этой группы увеличился на 2030 дней и также не отразился на окончательном результате лечения.
Большее беспокойство вызывали случаи тромбозов вен нижних конечностей. Несмотря на обязательную профилактику тромбоэмболических осложнений они были констатированы в 5 случаях, что было подтверждено путем как УЗангиосканирования с цветным кодированием кровотока, так и контрастной венографии. Нам удалось купировать процесс и предупредить развитие тромбоэмболии легочной артерии. В 2 случаях это стало возможным благодаря установке кавафильтра, а в 3 процесс разрешился Читать далее
Функциональное состояние
Функциональное состояние тканей сустава определяли по гамматопограм мам, полученным через 2,5 часа после введения РФП. Для этого выбирали две области интереса, соответствующие проекции исследуемого и интактного тазобедренного суставов и в каждой из них определяли величину активности на единицу площади.
Степень накопления РФП оценивали в сравнении с симметричным здоровым суставом, уровень активности, в области которого принимали за 100.
При обследовании больных до операции величина накопления радиофармпрепарата в костной фазе исследования зависела от выраженности патологических изменений в суставе и стадии дегенеративнодистрофического процесса.
Применение компьютерной обработки данных позволило объективизировать результаты исследований, дополняя их количественной оценкой величины накопления РФП. В отличие от асептического некроза головки бедренной кости, при диспластическом коксартрозе концентрация РФП в области пораженного сустава была значительно выше, чем в здоровом.
В частности, при деформирующем коксартрозе III стадии гиперфиксация РФП была выше таковой в среднем на 28,3, чем при II стадии заболевания.
В процессе исследования больных с односторонним поражением сустава нам удавалось провести дифференциальную диагностику коксартроза и аваскулярного некроза головки Читать далее
Радикальные технологии
Позднее были разработаны более радикальные технологии надвертлужной остеотомии, проводимой непосредственно над впадиной с глубиной сечения до Yобразного хряща. В итоге формировалась гибкая костнохрящевая пластина толщиной до 1,01,5 см, включающая весь свод вертлужной впадины, благодаря чему метод получил название ацетабулопластики.
Верхняя возрастная граница применения ацетабулопластик приходится на возраст 16 лет и обусловлена закрытием зоны роста Yобразного хряща. Однако для преодоления возрастного барьера была разработана операция полной перикапсулярной остеотомии, в результате которой мобильность вертлужной впадины резко возрастала. В русскоязычной литературе операция получила В 1965 г. Вагнер предложил три типа транспозиции вертлужной впадины (Рис.1.23 а, б, в, г, д), причем при третьем типе периацетабулярную остеотомию сочетали с остеотомией таза типа Хиари, что позволяло устранить латеропозицию тазобедренного сустава. В последние годы в странах Западной Европы широкое распространение получила методика периацетабулярной остеотомии по Ganz (1990). Особенность методики состоит в полном рассечении лонной и седалищной костей в непосредственной близости от вертлужной впадины и лишь частичном надвертлужном сечении подвздошной кости, Читать далее
Неудовлетворительные результатами
Неудовлетворительные результатами лечения оказались у 8 пациентов (как правило, осложнения в лечении): усиление болевого синдрома, хромоты при ходьбе, сохранение или усугубление ограничения движений, коэффициент динамики меньше 1 (табл. 2.14).
Вследствие изменения среднего балла у пациентов этой группы с 32 до 87 коэффициент динамики оказался высоким 2,7. Таким образом, результаты лечения определяются в подавляющем большинстве случаев как хорошие. Следует подчеркнуть, что статистический анализ полученных данных и балльная оценка исходов оперативного лечения больных с диспластическим коксартрозом методом тотального эндопротезирования без пластики крыши вертлужной впадины позволили выявить достоверную положительную динамику в 96 наблюдений. Тотальное эндопротезирование обеспечивает уменьшение болевого синдрома, улучшение походки и нормализует биомеханические взаимоотношения в тазобедренном суставе, увеличивая объём движений.
Показаниями к данной операции при ДКА мы считаем умеренно выраженный дефицит покрытия (тип I и II). Сроки наблюдения составляли в среднем 7,6±0,54 года (от 2 до 12 лет). Анализ результатов производили с помощью индексной системы оценки и расчёта коэффициента динамики (2.17). В целом получены хорошие результаты, однако в 2 случаях неудовлетворительные.
В ряде случаев реконструкция тазового Читать далее
Рентгенография
Всем пациентам выполнялась переднезадняя рентгенография таза в нейтральной позиции, а также рентгенография в положении отведения и максимальной внутренней ротации бедер по методике Strzyzewski (1966). Данное обследование являлось базовым. На основе полученной информации определялись необходимость обследования по Лауэнштейну или дополнительных рентгенограмм по методикам Д. Е. Коваль и Я. Б. Куценка Lude, Taillard, 1964, Schneider (1979). На табл. 1.3 приведена характеристика стадий коксартроза в соответствии с данными Busse et al. (1972).
В наших наблюдениях 0 стадия артроза имела место в 55 (17,25) случаях. В остальных 264 (82,75) случаях первым проявлением коксартроза стало усиление субхондрального склероза в наружной трети свода впадины, являющейся наиболее нагружаемым участком в диспластическом суставе. Со временем он приобретал треугольные очертания и большую рентгенологическую контрастность за счет увеличения интенсивности склероза, причем чем тяжелее была степень дисплазии, тем раньше происходило его формирование.
Шеечнодиафизарный угол
Шеечнодиафизарный угол уменьшился до 115125° при среднем значении 119°. Варизация проксимального отдела бедренной кости до нижней границы нормы негативно отразилась на положении большого вертела. Так, артикулотрохантерическая дистанция значительно снизилась и в 3 из 6 случаев приобрела нулевое или отрицательное значение, в остальных трех имела среднее значение 0,9 см.
Таким образом, в 3 из 6 наблюдений сложилась такая ситуация, когда с одной стороны показатели стабильности нормализовались, однако показатели, характеризующие биомеханическое состояние сустава, оказались явно патологическими. Нарушение условий функции сустава в двух из трех случаев сопровождалось прогрессированием коксартроза уже на протяжении первых 23 лет с момента операции.
Полученные результаты стали причиной пересмотра подходов к коррекции шеечнодиафизарного угла. Было установлено, что в случае комбинированного вмешательства оптимальна его коррекция до верхней границы возрастной нормы (130140°). Было выполнено только два подобных вмешательства, причем в обоих случаях отличные показатели стабильности сустава сочетались с нормальными значением угла вертикального соответствия, ШДУ и показателями большого вертела.
Цементные протезы
Пожилым больным мы устанавливали чаще всего цементные протезы, при которых имеется возможность с первых дней приступать практически с полной нагрузкой на оперированную ногу. Такие больные стоят около «балетного станка» слегка опираясь на оперированную ногу и производят движения: подъем на носки и опускание на всю стопу, топтание вдоль перекладины с упором на неё. Эти упражнения больной выполняет по 10—15 минут за прием с перерывами на отдых (садится на кровать), затем опять встает и повторяет комплекс упражнений 45 раз в день.
Если больные устойчиво стоят на костылях около кровати или около перекладины, то на следующий день (34й день) под наблюдением лечащего врача им разрешаем ходить на костылях с ограниченной опорой на оперированную ногу (редко пользуемся ходунками). Поскольку больные до операции уже были обучены ходьбе на костылях, то они достаточно быстро и уверенно начинают ходить и правильно пользуются костылями. Передвигаться с помощью костылей им приходится до 2 месяцев (до одного месяца при цементной фиксации импланта), причем в первые 1,5 месяца постепенно увеличивают нагрузку на ногу и доводят её к концу 2го месяца до 100.
При повороте больного на здоровый бок обязательно на уровне коленных суставов ему подкладывают ортопедическую подушку. Разрешают этот поворот с 58го дня, а подушкой больной пользуется до двух месяцев Читать далее
Изменения верхнего полюса
Для больных с диспластическим коксартрозом характерны более выраженные изменения верхнего полюса головки бедерной кости. Прогрессирование патологических изменений у этих больных происходит быстрее, чем у больных с идиопатическим коксартрозом. Кроме того, у них чаще отмечается деструкция головки бедра с её седловидной деформацией. Верхний край вертлужной впадины оказывается скошенным, седловидная головка быстро разрушается за счет остеолитических процессов. Это представляет большую проблему для хирурга во время протезирования вертлужной впадины, так как последняя имеет уплощенную форму.
В задачу следующего этапа исследования входило изучение кровообращения и костеобразования с использованием гаммакамеры при диспластическом коксартрозе. Сцинтиграфия проводилась 14 больным с односторонней патологией путем использования короткоживущих радионуклидов с Тсфос фатными соединениями.
Компьютерная обработка результатов исследования при дегенеративнодистрофических нарушениях в тазобедренном суставе, сопровождающих дисплазию, позволила провести качественную и количественную оценку степени кровоснабжения головки бедренной кости и активности происходящих в ней метаболических процессов.
Остеосцинтиграфию производили через Читать далее
Линия остеотомии
Вторую остеотомию 12, проводят под углом к первой тотчас ниже верхней ости крыла подвздошной кости спереди назад, плоскостью, наклоненной снаружи внутрь и сверху вниз. Угол клина 14, формируемого при этом, открыт кнаружи. Линия остеотомии по внутренней кортикальной пластинке кости будет общей, а по наружной вдоль линий, обозначенных стержня мизащитниками. По окончании остеотомии таза, защитники удаляют, а в сформированный костный клин 14 снаружи вводят два резьбовых стержня 16 с винтовой нарезкой на конце. Винтовую часть вводят в кость вплоть до внутренней кортикальной пластинки. Стержни устанавливют на одном уровне по горизонтали. Рану ушивают наглухо, дренируют трубкой. Тазовую дугу и кольцо 6 аппарата на дистальном отделе бедра соединяют резьбовыми стержнями с шарнирными узлами на уровне тазобедренного сустава по передней, наружной и задней поверхности бедра. Стержни с винтовой нарезкой 16, свободным резьбовым концом 10 фиксируют к кронштейнам 8, которые, в свою очередь, связаны с балкой 9, установленной резьбовым хвостовиком на тазовой дуге 11 аппарата. В послеоперационном периоде производят вытяжение клиновидного фрагмента 14 на стержнях 16 кнаружи кверху. Горизонтальную тракцию осуществляют путем осевого перемещения винтовых стержней стержней Читать далее