Сечение проксимального фрагмента
Затем производим вертикальное сечение проксимального фрагмента бедренной кости от вертельной ямки в дистальном направлении до уровня ранее выполненной остеотомии. Свободный фрагмент, включающий большой вертел, с прикрепляющимися к нему мышцами и наружную кортикальную стенку меж вертельного участка бедренной кости низводим и фиксируем к наружной поверхности бедра двумя шурупами во фронтальной плоскости таким образом, чтобы он перекрывал место межвертельной остеотомии бедра.
При дисплазии IY типа многоплоскостная деформации проксимального отдела бедра нередко сочетается со снижением высоты эпифиза и заметным укорочением шейки, что ведёт к разновеликой длине ног.
Нами предложен способ, позволяющий произвести помимо коррекции ШДУ и антеторсии одномоментное удлинение бедра с заполнением дефекта между фрагментами бедренной кости перемещенным кровоснабжаемым мышечнокостным фрагментом, включающим основание большого вертела и прикрепляющимися мягкими тканями в виде двух мышечных «ножек». Мышечными «ножками» трансплантата являются порции широкой латеральной мышцы и квадратной мышцы бедра После поднадкостничного выделения наружной поверхности вертельной области бедра отсекаем верхушку большого вертела. Затем на 2,02,5 см дистальнее выполняем параллельное Читать далее
Улучшение результатов
Вмешательства на костях таза и проксимальном отделе бедренной кости являются достаточно сложными и травматичными в силу топографоанато мических особенностей расположения тазобедренного сустава и сопряжены с потенциальным риском развития различных осложнений. Необходимыми условиями улучшения результатов лечения являются полное выявление ошибок и осложнений, анализ и разработка мер их профилактики. Как было установлено, ошибки встречались на этапах планирования и выполнения вмешательства, а осложнения имели общий послеоперационный характер или были специфичны для вмешательств на тазобедренном суставе.
Ошибки планирования имели место в 5 случаях и были связаны с недостаточным обследованием или неточным представлением о последствиях вмешательства.
В одном случае выполнение двойной удлиняющей остеотомии бедра спровоцировало ухудшение взаимоотношений суставных структур. Возникли децентрация головки бедра и снижение стабильности сустава в результате проксимальной миграции головки в пределах впадины, что потребовало выполнения тройной остеотомии таза, позволившей восстановить стабильность сустава. Однако центрацию головки бедра нормализовать не удалось. При анализе данного случая установлено, что причиной миграции головки бедра явилось недоразвитие впадины, чему не было уделено должного внимания, и первым этапом следовало выполнить вмешательство по нормализации Читать далее
Патологии сосудов
В ходе сбора анамнеза мы выясняем наличие у пациентов сопутствующей патологии сосудов нижних конечностей, в т. ч. тромбофлебита, варикоза вен и т. п.
В одном из случаев был констатирован застарелый тромбоз подкожной бедренной вены и в ходе оперативного вмешательства первым этапом была проведена операция по удалению части вены с тромбом а далее установлен эндопротез тазобедренного сустава.
Таких общехирургических осложнений позднего послеоперационного периода, как гипостатическая пневмония и пролежни мы не наблюдали, что связано с проводимой их профилактикой в виде ранней активизации больных при всех видах оперативного лечения.
Нашей целью на страницах этой монографии не являлось широкое обсуждение вопросов, связанных с профилактикой и лечением осложнений. Они достаточно подробно описаны нами в предыдущих публикациях и именно этим объясняется столь краткое содержание данной главы.
Полноценная нагрузка
Полноценная нагрузка на конечность в процессе аппаратного лечения позволяет сохранить тонус мышц и функцию в смежных суставах конечности. Незначительный срок иммобилизации тазобедренного сустава и функциональность ведения больного в послеоперационном периоде дают возможность максимально снизить реабилитационную терапию после снятия аппарата. Предложенный способ коррекции проксимального отдела бедра и удлинения наружных ротаторов можно сочетать с формированием крыши вертлужной впадины на аппарате Илизарова.
Полноценную нагрузку на оперированную конечность больным разрешаем через 46 месяцев после коррекции проксимального отдела бедра и через 912 месяцев при сочетании ее с формированием крыши вертлужной впадины.
Маргинальный (краевой) вывих бедра наиболее тяжелый вариант дисплазии III типа. Он характеризуется вытянутой вертлужной впадиной с плохо выраженными краями и резкой скошенностью свода, который без отчетливых границ переходит в тело подвздошной кости. Со стороны проксимального конца бедра обычно имеется преимущественно вальгусная деформация.
С целью восстановления стабильности тазобедренного сустава применяют надвертлужную остеотомию типа Солтера (Поздникин Ю. И., 1983; Вода, 1986). Tonnis (1989) использовал тройную остеотомию таза, оставляя головку бедра во вторичной впадине, однако вмешательство сопровождалось Читать далее
Эпоха хирургического лечения
Эпоха хирургического лечения диспластического тазобедренного сустава насчитывает более 100 лет и берет начало с 1891 г., когда Konig предложил операцию создания костного навеса над вывихнутой головкой бедра. Вмешательство не оправдало надежд, которые на него возлагались, однако идея формирования упора послужила основой для развития первого направления хирургии диспластического тазобедренного сустава.
Последующая методика Spitzy (1923) предполагала применение навеса при подвывихах или после устранения вывиха бедра. Оригинальный принцип создания навесов был предложен Thomas (1965). Сущность его заключается в отгибании наружной кортикальной пластинки подвздошной кости после ее сечения в виде перевернутой буквы «П» и использовании фигурного аллотрансплантата Улучшая в определенной степени стабильность сустава, навесы являются паллиативными вмешательствами и не способны обеспечить центрацию головки, улучшить конгруэнтность суставных поверхностей, а создаваемая «крыша» лишена гиалинового хряща.
Принципиальным отличием данного направления хирургии тазобедренного сустава в количественном плане является увеличение площади упора для головки бедра в результате реконструкции элементов самой вертлужной впадины, в качественном плане наличие на вновь сформированном своде, контактирующем с головкой бедра, гиалинового хряща.
Фиксация ножки
Уже в начале эпохи производства современных типов эндопротезов фирмы начали производить так называемые диспластические ножки, которые отличались увеличенным проксимальным отделом и зауженным дистальным. Как правило, выбирался вариант универсальной (со структурным покрытием всего стема) фиксации ножки. Как продолжение идеи было начато производство индивидуальных протезов с увеличенным офсетом (профилактика импиджмента), фигурной шейкой («лебединая шея») и т. п., которые с успехом применялись в случаях дисплазии, особенно в таких эндемичных зонах, как Япония (Sakai Т., 2006). Для профилактики болевого синдрома при специфическом явлении «срессшилдинг» использовал прямые диспластические ножки с полным покрытием стема. Несмотря на фиксацию этих ножек лишь в дистальном отделе были получены хорошие результаты в 51 наблюдении, что позволило ему рекомендовать подобные конструкции для активного использования у пациентов с конусовидным ин трамедуллярным каналом.
В дальнейшем разработчики протезов пошли по пути создания модульных конструкций с возможностью выбора длины, антеторсии, офсета и даже формы ножки эндопротеза. D. Mattingly (2005) подчеркивает индивидуальность модульных систем, позволяющих подобрать конструкцию для конкретного пациента даже в самых сложных случаях с учетом его анатомии. На больших группах (в 156 и 73) пациентов были подтверждены возможности эффективной коррекции патологической версии проксимального Читать далее
Коррекция патологической АТ
Коррекцию торсионной деформации начинали с 34го дня. Для коррекции патологической АТ вращение корригирующей системы проводили по дуге аппарата кпереди тракцией резьбового стержня 16 относительно кронштейна 2 со скоростью 1 мм в сутки (0,25 мм х 4 раза). По окончании коррекции угла АТ производили коррекцию ШДУ, после этого с той же скоростью поднимали радиусную приставку 8 с фиксированными к ней стержнями 9 резьбовой стойкой 6 вверх относительно дуги аппарата. Разворачиваясь на шарнире 7, радиусная приставка 8 разворачивает и проксимальный отдел 13 бедренной кости книзу. Центром вращения являются сохраненный участок внутренней кортикальной пластинки в межвертельной области бедра и надкостница. Сформированый клиновидный регенерат с углом, открытым кнаружи, сохраняет бедренную кость от значительного укорочения. Контроль коррекции угловых величин проксимального отдела бедренной кости производили по элементам аппарата Илизарова и рентгенграмм, при этом ошибки практически исключаются.
В ряде случаев при остаточных дефектах развития проксимального отдела бедра требуется его удлинить, что достигается путем блокирования шарнирного соединения 7 корригирующей системы с последующим подъемом резьбовой стойки 6 вверх относительно дуги аппарата.
Результаты исследования
При расчете показателей КЖ по шкалам суммируют значения составляющих их подшкал и результат усредняют путем деления на число подшкал. Таким образом, максимальный результат качества жизни респондента по шкалам также равен 5. Однако поскольку принято представлять результаты исследования КЖ в формате 100балльной шкалы, то в дальнейшем производится соответствующий перевод, и максимальный результат, который может быть получен у обследуемого по каждой из 6 шкал и 24 подшкал, становится равным 100 баллам (достижим лишь теоретически). Чем выше показатель, тем лучше качество жизни обследуемого.
По шкалам общественной жизни и субъективного восприятия окружающей среды у ортопедических больных была нарушена лишь сексуальная активность (достоверное различие с группой здоровых сверстников), что вполне объяснимо их физическим статусом. При этом больные не впадали в депрессию, не испытывали моральных и нравственных страданий, продолжали общаться с окружающими вполне адекватно, и это общение было даже более гармонично (хотя и недостоверно по полученным данным), чем у здоровых лиц.
В то же время, по отношению к окружающему миру больные с заболеваниями тазобедренного сустава были оптимистами. Они, так же как представители контрольной группы, ощущали собственную свободу и защищенность, Читать далее
Результаты оперативного лечения
Рентгенологически: достигнутые в результате оперативного лечения соотношения в суставе сохранены. Головка бедра центрирована во впадине, покрытие ее достаточное. Суставная щель достаточной высоты, хорошо визуализируется на всем протяжении. Признаков прогрессирования остеоартроза нет. Клинически: хромоты нет, походка правильная, ритмичная. Симптом Тренделенбурга и «минутный» тест отрицательны. Объем движений в градусах: разгибаниесгибание 100100, отведениеприведение 25020, ротация наружнаявнутренняя 15010. Функциональный результат вмешательства представлен на рис. 1.76. Результат операции расценен как отличный.
Таким образом, тройная остеотомия таза в сочетании с двойной остеотомией бедра способна улучшить конгруэнтность суставных поверхностей и на долгие годы предупредить прогрессирование коксартроза даже в случае тяжелой деформации всех компонентов сустава.
Изучены исходы 7 комбинированных вмешательств у 6 пациентов. Срок наблюдения варьировал от 2 до 12 лет (в среднем 5 лет 6 месяцев). В одном случае имел место надацетабулярный вывих бедра, в 6 маргинальный вывих. Во всех наблюдениях выполнены тройная остеотомии таза и деторсионноукорачиваю щая остеотомия бедра. В 3 случаях операция сопровождалась открытым вправлением головки бедренной кости.
Изменение пространственного Читать далее
Ацетабулопластика
Ацетабулопластика с сохранением хрящевого покрова ее свода является эффективным средством профилактики прогрессирования ранних форм коксартроза при грубой дисплазии вертлужной впадины. Вариант операции разработан с использованием аппарата внешней фиксации. Эффективность способа обусловлена восстановлением нормальных параметров вертлужной впадины с сохранением ее хрящевого покрова при гипоплазии тела подвздошной кости, т. е. I типе дисплазии. Особый эффект от использования способа был получен при наличии дегенеративных изменений головки бедренной кости, поскольку способ позволяет опосредованно проводить коррекцию тазового компонента. Сущность предложения заключается в дистракции частично отщепленного костнохрящевого фрагмента надвертлужной части подвздошной кости.
Способ выполняется следующим образом. Через крыло подвздошной кости 3 проводили тричетыре перекрещивающихся спицы 2. Две из них с упорными площадками. На спицах монтировали дугу аппарата 1. На дистальный отдел бедра накладывали кольцо аппарата Илизарова 17, которое монтировали на двух перекрещивающихся спицах. В средней трети бедра проводили спицу с оливой сзади наперед и монтировали дугу 18 аппарата. Кольцо 17 и дугу 18 соединяли резьбовыми стержнями. На дуге 18 посредством планки и резьбового стержня с шарниром на конце монтировали пластину 19. На тазовой Читать далее