Закрытие ростковой пластины
Полное преждевременное закрытие ростковой пластины головки сопровождалось укорочением шейки бедренной кости. Установлено снижение эпифи зарношеечного коэффициента на стороне поражения до 47 50 при средней его величине в 62 это второй характерный признак нарушения роста проксимального отдела бедра coxabreva. Клинически coxa breva проявляется укорочением ноги на 1,52,0 см и возникновением хромоты.
В случаях снижения темпа роста или его полной остановки в медиальной части ростковой пластинки наблюдался медиальный наклон головки и шейки бедра, при этом нижний ее край был коротким и имел более выраженную вогнутость. ШДУ в этой группе (30 суставов) был уменьшен до 75 115° и составлял в среднем 106°, т. е. имела место coxa vara.
При снижении потенциала роста латерального отдела ростковой пластинки выявлен латеральный «крен» эпифиза головки бедра. В случаях резкого наклона эпифиза он был заметно приподнят над верхним контуром шейки. Создавалось впечатление, что головка бедра «сидит верхом на шейке бедренной кости». ШДУ в большинстве случаев был увеличенным и составлял 125 150°. Кроме того, латеральный наклон эпифиза сопровождался наружным смещением головки бедра в суставной ямке, так что соотношения между головкой бедра и вертлужной впадиной соответствовали подвывиху или децентрации.
Нарушения функции ростковой зоны не ограничивались формированием только Читать далее
Шеечнодиафизарный угол
Шеечнодиафизарный угол колебался от 95° до 160°, в каждом четвертом случае его значение было близким к норме. Угол антеторсии у подростков в норме равняется 1421° (Волков М. В., 1972). Среднее ее значение в наших наблюдениях составляло 43° при колебаниях от 0 до 65°. Наиболее часто антеторсия не имела значительных отклонений от нормы в сторону увеличения и не превышала 40°, большие значения встречались лишь в каждом 5 случае.
Угол передней опоры в норме равен 25 и более градусам. Исследование данного показателя проводилось при оценке состояния 148 суставов. Во всех случаях этот показатель был ниже нормы и колебался от 12 до 18°, составляя в 66,7 случаев не более 10°. Это подтверждает мнение Millis что «передняя нестабильность один из главных, если не главный компонент дисплазии».
Угол вертикального соответствия колебался в пределах от 55 до 125° (в среднем 75°). Показатель менее 70° был характерен для подвывиха бедра, а ближе к 80° для дисплазии. Близкие к норме величины встречались крайне редко, а значения более 100° были обусловлены варусной деформацией шейки бедра, сформировавшейся после ранее перенесенного аваскулярного некроза или ва ризирующей остеотомии бедра.
Степень костного покрытия наиболее важный показатель конгруэнтности и стабильности сустава. С ростом он постепенно Читать далее
Соотношения в суставе
Достигнутые в ходе вмешательства соотношения в суставе сохранялись. Суставная щель достаточной высоты прослеживалась на всем протяжении. Результат вмешательства оценен как отличный.
Другим вариантом вмешательства является двойная удлиняющая остеотомия бедренной кости. Операция обеспечила не только нормализацию пространственного положения головки бедра и большого вертела, но и удлинение конечности.
Рентгенологически после вмешательства конфигурация бедра приблизилась к нормальной, а цифровые показатели заметно улучшились. Величина эпифизарного коэффициента увеличилась в среднем до 83. В результате изменения пространственного положения эпифиза головки и шейки бедра эпифизарношеечный коэффициент составил 88 против 62 до операции. Шеечнодиафи зарный угол восстановился в пределах 125140° (в среднем 133°).
Центрация головки бедренной кости в вертлужной впадине сопровождалась улучшением или восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей. В частности, до операции угол Виберга лишь в 12 наблюдениях составлял 2025°, после операции в 42 случаях он стал равным 20 40° (в среднем 30°). В то же время ротация головки бедра не всегда сопровождалась увеличением до нормальных величин коэффициента «впадинаголовка». Читать далее
Положение фрагментов
Достигнутое положение фрагментов бедренной кости после различных остеотомий не сохранилось в ряде случаев на начальном этапах нашей работ, поскольку для остеосинтеза применяли спицы и недостаточно прочные фиксаторы различных модификаций, а полная потеря произошла в 4 наблюдениях, причем в 2 после удлиняющих остеотомий бедра. Причиной осложнения в 2 последних случаях стало быстрое рассасывание аутотрансплантата в послеоперационном периоде, что, возможно, привело к увеличению нагрузки на фиксирующую пластину, не обладавшую достаточной прочностью. Во всех наблюдениях была проведена повторная операция с восстановлением утраченных соотношений и достигнуты хорошие результаты. После перехода к использованию металлоконструкций системы АО мы не имели случаев потери достигнутых ранее правильных соотношений фрагментов бедра.
Формирование ложного сустава межвертельной области отмечено в 2 случаях после выполнения деторсионноваризирующей остеотомии бедра, что потребовало повторного вмешательства с пластикой ложного сустава ауто и аллотрансплантатами.
Потеря скорригированного положения большого вертела выявлена в 4 случаях после его фиксации проволокой и спицами. В 3 из них она была частичной и не оказала существенного отрицательного влияния на исход операции. В одном наблюдении произошло Читать далее
Изучение качества жизни
Для изучения качества жизни больных с диспластическим коксартрозом в зависимости от возраста мы разделили их на две группы: моложе и старше 50 лет. Как видно из представленной табл. 2.9, качество жизни ортопедических пациентов не имело прямой взаимосвязи с их возрастом.
Не выявив достоверных различий, мы попытались провести иные возрастные деления, но и с учетом сделанной поправки качество жизни больных достоверно не различалось Таким образом, качество жизни больных с коксартрозом диспластической этиологии очень низкое. Пациенты с патологией тазобедренного сустава достаточно адаптированы к жизни, причем вне зависимости от пола, возраста и наличия сопутствующих заболеваний. Поскольку между социальнопсихологическим и функциональным состояниями пациента существует высокая взаимосвязь, то эффективность проводимого лечения может быть адекватно оценена как с помощью шкалы Харриса врачом, так и при оценке качества жизни самим пациентом.
Вправление высокого вывиха
Одной из непростых проблем является вправление высокого вывиха бедра с большой торсионной деформацией проксимального его отдела. Пере растяжение задней порции средней ягодичной мышцы при вправлении и функциональная ее недостаточность как внутреннего ротатора при вывихе бедра являются одной из основных причин децентрации головки бедра и ре люксации.
Для стабильной центрации головки бедра относительно вертлужной впадины, профилактики релюксации и сохранения декомпрессии в суставе в пос тиммобилизационном периоде разработан способ, заключающийся, наряду с открытым вправлением и коррекцией костных элементов сустава, в перемещении мест прикрепления средней ягодичной мышцы к тазовой и бедренной костям.
Степень костного покрытия
В результате вмешательств среднее значение угла Виберга составило 42° степень костного покрытия достигла значения 1,1 (от 0,9 до 1,2). Шеечнодиафизарный угол колебался в пределах от 130140°, его значение осталось прежним. Антеторсия, равная 34 54° уменьшилась до 1015° (в среднем 12°).
В одном случае на начальном этапе работы изза недостаточной подвижности в зоне остеотомии седалищной кости возникла латерализация сустава. Хотя основные показатели стабильности были восстановлены, нарушение биомеханических условий функции привело к неудовлетворительному исходу. Позднее в другом случае при сходной клиникорентгенологической картине до вмешательства нами получен положительный результат. Ниже мы представляем отрицательный и положительный исходы лечения для возможности сравнительной их оценки.
В обоих случаях у больных 10 и 12 лет изначально имел место маргинальный вывих бедра (дисплазия III типа).
Вмешательство не позволило восстановить центрацию головки бедра в 12 из 34 случаев, о чем свидетельствует сохранившийся в этих наблюдениях разрыв линии Шентона, равный в среднем 0,7 см (от 0,3 до 1,0 см). Среднее увеличение степени костного покрытия составило только 0,1, в итоге в 35 случаях данный показатель не превысил 0,8, а его минимальное значение соответствовало 0,62.
Функции мышц
Сохранение функции мышц способствует созреванию регенерата и является профилактикой развития послеоперационных контрактур в смежных суставах.
Общий срок лечения на аппарате не превышет 1,52 месяца. После созревания костного регенерата аппарат демонтирют. Сохраняющаяся подвижность в смежных суставах позволяет сократить и срок послеоперационной реабилитации больных. Нагрузку на оперированную конечность разрешают через б месяцев после операции.
Представленные в этой главе способы коррекции дисплазии позволяют восстановить правильные взаимоотношения в тазобедренном суставе между головкой бедра и вертлужной впадиной. Способы обладают высокой степенью функциональности, поскольку обеспечивают сохранение объема движений в суставах с формированием конгруэнтных суставных поверхностей. Создаются условия для полноценной опоры в тазобедренном суставе. Постепенность и дозирование коррекции элементов сустава по разработанным способам позволяет:
В начальном периоде работы остеотомии бедра составляли 75: как самостоятельные вмешательства 25, в комплексе с остеотомией таза 50. В последние годы доля остеотомий бедра среди всех операций на тазобедренном суставе сократилась до 30, причем две трети из них составляют ротационная и двойная остеотомия. В результате возросших Читать далее
Периацетабулярные остеотомии
Хотя о нарушении ориентации вертлужной впадины при ее дисплазии известно с начала XIX века, длительное время эта информация не была востребована. Лишь современные технологии хирургических вмешательств позволили реализовать концепцию реориентации вертлужной впадины в трех плоскостях. Для ее перемещения у подростков в настоящее время используются две группы операций это периацетабулярные остеотомии и тройные остеотомии таза (ТОТ). Тройным остеотомиям таза отдается предпочтение, причем наиболее широко используется операция Tonnis, однако она достаточно травматична и требует определённого совершенствования.
Показанием к изменению положения и формы вертлужной впадины является наличие дисплазии тазового компонента (I, III и IY тип дисплазии) при угле Виберга менее 20о или угле передней опоры менее 15°. Успех остеотомии таза зависит от выполнения ряда основных исходных положений или принципов. Все они тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены. Невыполнение одного из принципов затрудняет или исключает реализацию другого.
Главным или определяющим принципом мы считаем обеспечение достаточной мобильности ацетабулярного фрагмента. Без его реализации достижение цели операции невозможно.
Состояние линии
Состояние линии Шентона позволяло судить о стабильности сустава и тяжести дисплазии в целом. При дисплазии, которая была диагностирована в 62 случаях, непрерывность линии Шентона была сохранена, однако в большинстве наблюдений изза утолщения дна впадины имело место латеральное смещение головки в пределах впадины. Подвывихи и вывихи бедра характеризовались нарушением непрерывности линии Шентона в пределах 0,2 2,9 см (в среднем 0,9 см). Подвывихи диагностированы в 244 (76,5) случаях, вывихи в 4, причем в одном случае имел место надацетабулярный и в 12 маргинальный вывих бедра.
Перечисленные выше традиционные рентгенологические показатели используются при характеристике стандартных ситуаций, что позволяет выделить два ведущих компонента дисплазии бедренный и тазовый. К сожалению, подобная оценка адекватно реагирует на отклонение в развитии сустава лишь в тех случаях, когда оно не было осложнено развитием аваскулярного некроза головки и шейки бедренной кости. После перенесенного дегенеративного процесса оценка традиционных рентгенологических индексов не способна в полной мере отразить состояние всех компонентов сустава. Невозможно установить закономерности развития и характер отклонений их от нормы. Поэтому случаи диспластического развития Читать далее