Принцип сохранение
Принцип сохранение правильной механической оси обязательное условие выполнения варизирующей или вальгизирующей остеотомии бедра.
Принципы центрации головки бедра, стабильности сустава и конгруэнтности суставных поверхностей являются основополагающими и не должны противоречить друг другу. Повышение стабильности сустава не должно сопровождаться ухудшением центрации или конгруэнтности суставных элементов и наоборот.
Принцип предварительного планирования вмешательства заслуживает особого внимания. В настоящее время компьютерные технологии дают возможность трехмерного моделирования результатов вмешательства.
Показаниями к ротационной остеотомии бедра служат многоплоскостная деформация головки бедра, инконгруэнтность суставных поверхностей, наличие очага разрушения верхнего полюса головки или грубая его деформация. Данные изменения в проксимальном отделе бедра являются частыми осложнением консервативного лечения врожденного вывиха (Keret D., Mac Ewen G. D, 1991). Как самостоятельное вмешательство операцию выполняют при II и IY типах дисплазии, при III типе её можно сочетать с остеотомией таза. Принципиальным отличием ротационной остеотомии бедра выступает её способность менять положение головки в трех плоскостях После поднадкостничного выделения передненаружной поверхности вертельной области Читать далее
Области свода
Интересно отметить, что в каждом шестом случае при наличии рентгенологических признаков коксартроза I стадии пациенты не чувстовали болей. Более того, в 2 случаях даже при II стадии процесса с наличием кист в области свода впадины болевые ощущения отсутствовали. В то же время в каждом пятом случае болевого синдрома рентгенологических признаков коксартроза не выявлялось. Таким образом, корреляция между наличием рентгенологических признаков коксартроза и наличием болевого синдрома не является абсолютной.
Установлено, при дисплазии тазобедренного сустава у подростков самым характерным признаком является утолщение дна впадины в силу неравномерного распределения нагрузки на различные её отделы. Отмечаются увеличение протяженности входа во впадину и уменьшение длины свода. Данные отклонения отрицательно сказываются на одном из основных показателей развития вертлужной впадины ее глубине. В норме глубина впадины к 16 годам равна в среднем 2,75 см для правого и 2,83 см для левого тазобедренного сустава.
Значительные изменения
Уже в начале XX века было известно не только о недоразвитии, но и о нарушении пространственной ориентации диспластической вертлужной впадины (Damany Р., 1908). Длительное время хирурги не имели возможностей влиять на ее положение. Только в 1950 г. Chiari (1955) предложил операцию поперечного рассечения подвздошной кости непосредственно над вертлужной впадиной. Операция Chiari быстро нашла широкое распространение во многих клиниках мира, однако постепенно отношение к вмешательству претерпело значительные изменения. Было установлено, что выполнение остеотомии таза по Chiari у детей сопряжено с неудовлетворительным прогнозом. Основной причиной отказа от данного вмешательства у пациентов именно детского возраста был описанный Otto (Purath, 1979) антихиарный эффект, выражавшийся в рецидиве плоской суставной ямки с латерализацией её центра.
Мышечная пластики
Оценка влияния мышечной пластики на результаты лечения подвывиха бедра показала, что все полученные с её помощью показатели, характеризующие тазобедренный сустав, были более высокими, чем после применения традиционных методов. Результаты коррекции вальгусной деформации проксимального отдела бедра путем деторсионноваризирующей остеотомии на фоне тендоми опластики ротаторов бедра оказались ближе к норме. Разница между средними величинами ШДУ при использовании удлинения наружных ротаторов бедра и без такового составила 60, причем в сочетании с мышечной пластикой этот индекс был более стабилен. Результаты коррекции угла АТ при подвывихе бедра практически не отличались от нормы и составляли в среднем 13,1 °.
При использовании мышечной пластики достигнуты и значительно лучшие результаты в коррекции рентгенологических индексов, характеризующих вза имоориентацию элементов сустава. Это основные показатели, поскольку коррекция баланса мышц ротаторов бедра в первую очередь направлена на улучшение центрации и взаимоориентации головки бедра с вертлужной впадиной. Причем, на отдаленных сроках восстановление нормального УВС в группе с аппаратными методами лечения шло быстрее, чем в группе сравнения.
Метод лечения подвывиха бедра аппаратом Илизарова сочетал применение способов постепенной, Читать далее
Проксимальный фрагмент
Проксимальный фрагмент, включающий шейку и головку бедра, захватываем костодержателем, ротируем на 45 90° кзади и устанавливаем в ложе углообразного опила дистального фрагмента бедренной кости. Производим остеосинтез фрагментов бедра и большого вертела. После рентгенологического контроля зашиваем рану, оставляя активный дренаж. Внешнюю иммобилизацию в настоящее время не используем.
Применительно к дисплазии IY типа нами разработана операция костнопластической реконструкции проксимального отдела бедра.
После поднадкостничного выделения передней и наружной поверхности вертельной области бедра осциллирующей пилой выполняем межвертельную остеотомию. Производим коррекцию антеторсии и шеечнодиафизарного угла, после варизации дистальный фрагмент медиализируют на 13 14 опила кости. Если операция носит деторсионный характер, медиализацию дистального фрагмента не производим, а плоскость сечения проксимального фрагмента бедра имеет не строго вертикальное, а косое направление.
Оба фрагмента бедра фиксируем в сагиттальной плоскости пластиной, расположенной по передней поверхности бедра.
Многообразие видов
Многообразие видов установки чашки обусловлено следующими анатомическими изменениями диспластического сустава:
Тем не менее, цель ортопеда установить чашку стабильно, правильно сориентировать её в пространстве вертлужной впадины относительно проксимального отдела бедренной кости. Принято, что абдукционный угол вертлужной впадины должен находиться в пределах 40 60°, а плоскость разворота кпереди составлять 150°. Изменение углов в большую или меньшую сторону может закончиться развитием осложнений. Правильность установки чаши влияет на стабильность её установки и дальнейшее расшатывание, поскольку угловые смещения и торсионные срезающие напряжения возрастают в 1,7 раза между углом в 35°и 65° (Oki Н. etal., 2004).
Греческий ортопед G. Hartofilakidis (1988) пошёл ещё «глубже» и разработал оригинальную идею медиализации внутренней кортикальной пластинки вертлужной впадины котилопластику. Автор предлагает после максимально глубокого риммирования фрезой слегка ударить по ней, что приводит к некоторой инвагинации (протрузии) кортикальной пластинки без её анатомического повреждения. Автор через 5 лет получил 100, а через 10 лет 93 положительных исходов имплантации чашки эндопротеза при ДКА.
Для увеличения степени покрытия чашки эндопротеза в 70х годах прошлого века был разработан способ пластики свода вертлужной впадины костным цементом («balk cement»). Апробировав его в 66 случаях Читать далее
Группа приводящих и отводящих мышц
Основным механическим ограничителем при низведении головки бедренной кости до искомого уровня является группа приводящих и отводящих мышц, относительно и абсолютно укороченных при высоких вывихах бедренной кости (Гафаров Х. З., 1984). Поскольку их функция неоднозначна, то существенно меняется и ротационная составляющая, во многом влияющая на прилагаемые нагрузки и стабильность эндопротеза. Если тенотомия аддукторов, поясничноподвздошной мышцы, субспинальное удлинение мышц сгибателей бедра можно отнести к стандартным вмешательствам на тазобедренном суставе (Краснов А. Ф., Чернов А. П., 1991), то варианты удлинения или смещения точек прикрепления отводящей группы мышц при протезировании заслуживают особого упоминания. Нельзя не вспомнить, что транспозиция большого вертела с прикрепленной к нему группой мышц являлись неотъемлемой частью протезирования по Сивашу.
Традиционная схема обследования больных: общеклинические данные (жалобы, анамнез заболевания и жизни, данные об органах и системах, результаты лабораторных анализов), специальные ортопедические методы исследования тазобедренного сустава и нижней конечности (измерение объёма движений в суставе, окружности бедра и голени, длины конечности).
Развитие аваскулярного некроза
Отношение к мягким тканям и надкостнице. Во всех известных методиках выделение костей таза производится строго поднадкостнично, что может стать причиной развития аваскулярного некроза или хондролиза сустава. Мы не производим отслойку надкостницы даже при остеотомии подвздошной кости в области большой седалищной вырезки. По ходу операции мы отсекаем две мышцы m. sartorius и т. iliopsoas.
Визуализация крупных сосудистонервных образований. Согласно методике Stell обязательны выделение и взятие на держалку седалищного нерва. По методике Tonnis кроме того, производится и визуализация бедренного нерва. При использовании нашей методики нет необходимости выделения крупных сосудистонервных образований.
Этот этап операции является самым сложным и именно он сдерживает повсеместное внедрение операции в клиническую практику. Исходя из всех наиболее распространенных методик тройной остеотомии таза рассечение седалищной кости осуществляют из дополнительного (заднего) доступа. Нами предложен способ ее остеотомии без использования дополнительных доступов.
Лечение диспластического коксартроза
В соответствии с целью и задачами настоящего исследования, предусматривающими разработку и совершенствование методов оперативного лечения диспластического коксартроза, мы изучили архивные морфологические материалы 24 пациентов, у которых была резецирована головка бедренной кости. Материал был получен после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, поэтому морфологическая картина соответствовала поздним (терминальным) стадиям заболевания. Клиническую группу составили больные в возрасте от 18 до 60 лет, преимущественно женщины (18 пациенток).
Обследование больных перед операцией заключалось в проведении традиционных общеклинических и ортопедических исследований. Обязательным условием являлось выполнение рентгенографии тазобедренного сустава в 2 проекциях переднезадней и при возможности по Лауэнштейну. По показаниям проводили рентгенографию поясничного отдела позвоночника. Отдельным группам больных выполняли рентгеновскую или магнитнорезонансную томографию, электромиографию, реовазографию. С целью профилактики сосудистых осложнений ряду пациентов (с осложненным анамнезом) использовали УДГ с цветовым картированием кровотока.
Особое внимание обращали на подготовку пациентов и персонала к вмешательству. Накануне операции:
При выполнении Читать далее
Свежезамороженные аллотрансплантаты
В случаях отсутствия адекватной по качеству или объему аутокости ряд ортопедов предложили использовать свежезамороженные аллотрансплантаты, которые, по их мнению, ни чем не уступают аутокости (Schatzker J., 1984; Korovessis P., 1992; Gill T. J. etal., 1998).
Идея медиализации чашки эндопротеза, покрытия её трансплантатом и другие варианты протезирования ДКА были актуальны для сторонников как цементной, так и бесцементной фиксации. Установка стандартной чашки в правильном, с биомеханической точки зрения, положении даже при медиализации, проблематична, а иногда и невозможна. Для решения этой проблемы необходимо минимизировать диаметр имплантата. Чанли разрабатывает три направления: уменьшение размеров чашки за счет использования головки малого диаметра, создание чашки с малым внешним диаметром, а затем с эксцентричным расположением внутренней сферы для головки бедренной кости.
Если уменьшение толщины стенки чашки было чревато быстрым износом полиэтилена, то «малая» головка позволила уменьшить диаметр чашки до минимума без потери износоустойчивости. Этого же удалось добиться при дистальном смещении полости вращения головки наличие опорного края чашки толщиной в 810 мм позволило в определенной степени решить проблему стабильности. Использование чашек Чанли диаметром 3344 мм с величиной головки эндопротеза в 22 мм дало положительные Читать далее