Полноценная нагрузка
Полноценная нагрузка на конечность в процессе аппаратного лечения позволяет сохранить тонус мышц и функцию в смежных суставах конечности. Незначительный срок иммобилизации тазобедренного сустава и функциональность ведения больного в послеоперационном периоде дают возможность максимально снизить реабилитационную терапию после снятия аппарата. Предложенный способ коррекции проксимального отдела бедра и удлинения наружных ротаторов можно сочетать с формированием крыши вертлужной впадины на аппарате Илизарова.
Полноценную нагрузку на оперированную конечность больным разрешаем через 46 месяцев после коррекции проксимального отдела бедра и через 912 месяцев при сочетании ее с формированием крыши вертлужной впадины.
Маргинальный (краевой) вывих бедра наиболее тяжелый вариант дисплазии III типа. Он характеризуется вытянутой вертлужной впадиной с плохо выраженными краями и резкой скошенностью свода, который без отчетливых границ переходит в тело подвздошной кости. Со стороны проксимального конца бедра обычно имеется преимущественно вальгусная деформация.
С целью восстановления стабильности тазобедренного сустава применяют надвертлужную остеотомию типа Солтера (Поздникин Ю. И., 1983; Вода, 1986). Tonnis (1989) использовал тройную остеотомию таза, оставляя головку бедра во вторичной впадине, однако вмешательство сопровождалось Читать далее
Эпоха хирургического лечения
Эпоха хирургического лечения диспластического тазобедренного сустава насчитывает более 100 лет и берет начало с 1891 г., когда Konig предложил операцию создания костного навеса над вывихнутой головкой бедра. Вмешательство не оправдало надежд, которые на него возлагались, однако идея формирования упора послужила основой для развития первого направления хирургии диспластического тазобедренного сустава.
Последующая методика Spitzy (1923) предполагала применение навеса при подвывихах или после устранения вывиха бедра. Оригинальный принцип создания навесов был предложен Thomas (1965). Сущность его заключается в отгибании наружной кортикальной пластинки подвздошной кости после ее сечения в виде перевернутой буквы «П» и использовании фигурного аллотрансплантата Улучшая в определенной степени стабильность сустава, навесы являются паллиативными вмешательствами и не способны обеспечить центрацию головки, улучшить конгруэнтность суставных поверхностей, а создаваемая «крыша» лишена гиалинового хряща.
Принципиальным отличием данного направления хирургии тазобедренного сустава в количественном плане является увеличение площади упора для головки бедра в результате реконструкции элементов самой вертлужной впадины, в качественном плане наличие на вновь сформированном своде, контактирующем с головкой бедра, гиалинового хряща.
Фиксация ножки
Уже в начале эпохи производства современных типов эндопротезов фирмы начали производить так называемые диспластические ножки, которые отличались увеличенным проксимальным отделом и зауженным дистальным. Как правило, выбирался вариант универсальной (со структурным покрытием всего стема) фиксации ножки. Как продолжение идеи было начато производство индивидуальных протезов с увеличенным офсетом (профилактика импиджмента), фигурной шейкой («лебединая шея») и т. п., которые с успехом применялись в случаях дисплазии, особенно в таких эндемичных зонах, как Япония (Sakai Т., 2006). Для профилактики болевого синдрома при специфическом явлении «срессшилдинг» использовал прямые диспластические ножки с полным покрытием стема. Несмотря на фиксацию этих ножек лишь в дистальном отделе были получены хорошие результаты в 51 наблюдении, что позволило ему рекомендовать подобные конструкции для активного использования у пациентов с конусовидным ин трамедуллярным каналом.
В дальнейшем разработчики протезов пошли по пути создания модульных конструкций с возможностью выбора длины, антеторсии, офсета и даже формы ножки эндопротеза. D. Mattingly (2005) подчеркивает индивидуальность модульных систем, позволяющих подобрать конструкцию для конкретного пациента даже в самых сложных случаях с учетом его анатомии. На больших группах (в 156 и 73) пациентов были подтверждены возможности эффективной коррекции патологической версии проксимального Читать далее
Коррекция патологической АТ
Коррекцию торсионной деформации начинали с 34го дня. Для коррекции патологической АТ вращение корригирующей системы проводили по дуге аппарата кпереди тракцией резьбового стержня 16 относительно кронштейна 2 со скоростью 1 мм в сутки (0,25 мм х 4 раза). По окончании коррекции угла АТ производили коррекцию ШДУ, после этого с той же скоростью поднимали радиусную приставку 8 с фиксированными к ней стержнями 9 резьбовой стойкой 6 вверх относительно дуги аппарата. Разворачиваясь на шарнире 7, радиусная приставка 8 разворачивает и проксимальный отдел 13 бедренной кости книзу. Центром вращения являются сохраненный участок внутренней кортикальной пластинки в межвертельной области бедра и надкостница. Сформированый клиновидный регенерат с углом, открытым кнаружи, сохраняет бедренную кость от значительного укорочения. Контроль коррекции угловых величин проксимального отдела бедренной кости производили по элементам аппарата Илизарова и рентгенграмм, при этом ошибки практически исключаются.
В ряде случаев при остаточных дефектах развития проксимального отдела бедра требуется его удлинить, что достигается путем блокирования шарнирного соединения 7 корригирующей системы с последующим подъемом резьбовой стойки 6 вверх относительно дуги аппарата.
Результаты исследования
При расчете показателей КЖ по шкалам суммируют значения составляющих их подшкал и результат усредняют путем деления на число подшкал. Таким образом, максимальный результат качества жизни респондента по шкалам также равен 5. Однако поскольку принято представлять результаты исследования КЖ в формате 100балльной шкалы, то в дальнейшем производится соответствующий перевод, и максимальный результат, который может быть получен у обследуемого по каждой из 6 шкал и 24 подшкал, становится равным 100 баллам (достижим лишь теоретически). Чем выше показатель, тем лучше качество жизни обследуемого.
По шкалам общественной жизни и субъективного восприятия окружающей среды у ортопедических больных была нарушена лишь сексуальная активность (достоверное различие с группой здоровых сверстников), что вполне объяснимо их физическим статусом. При этом больные не впадали в депрессию, не испытывали моральных и нравственных страданий, продолжали общаться с окружающими вполне адекватно, и это общение было даже более гармонично (хотя и недостоверно по полученным данным), чем у здоровых лиц.
В то же время, по отношению к окружающему миру больные с заболеваниями тазобедренного сустава были оптимистами. Они, так же как представители контрольной группы, ощущали собственную свободу и защищенность, Читать далее
Результаты оперативного лечения
Рентгенологически: достигнутые в результате оперативного лечения соотношения в суставе сохранены. Головка бедра центрирована во впадине, покрытие ее достаточное. Суставная щель достаточной высоты, хорошо визуализируется на всем протяжении. Признаков прогрессирования остеоартроза нет. Клинически: хромоты нет, походка правильная, ритмичная. Симптом Тренделенбурга и «минутный» тест отрицательны. Объем движений в градусах: разгибаниесгибание 100100, отведениеприведение 25020, ротация наружнаявнутренняя 15010. Функциональный результат вмешательства представлен на рис. 1.76. Результат операции расценен как отличный.
Таким образом, тройная остеотомия таза в сочетании с двойной остеотомией бедра способна улучшить конгруэнтность суставных поверхностей и на долгие годы предупредить прогрессирование коксартроза даже в случае тяжелой деформации всех компонентов сустава.
Изучены исходы 7 комбинированных вмешательств у 6 пациентов. Срок наблюдения варьировал от 2 до 12 лет (в среднем 5 лет 6 месяцев). В одном случае имел место надацетабулярный вывих бедра, в 6 маргинальный вывих. Во всех наблюдениях выполнены тройная остеотомии таза и деторсионноукорачиваю щая остеотомия бедра. В 3 случаях операция сопровождалась открытым вправлением головки бедренной кости.
Изменение пространственного Читать далее
Ацетабулопластика
Ацетабулопластика с сохранением хрящевого покрова ее свода является эффективным средством профилактики прогрессирования ранних форм коксартроза при грубой дисплазии вертлужной впадины. Вариант операции разработан с использованием аппарата внешней фиксации. Эффективность способа обусловлена восстановлением нормальных параметров вертлужной впадины с сохранением ее хрящевого покрова при гипоплазии тела подвздошной кости, т. е. I типе дисплазии. Особый эффект от использования способа был получен при наличии дегенеративных изменений головки бедренной кости, поскольку способ позволяет опосредованно проводить коррекцию тазового компонента. Сущность предложения заключается в дистракции частично отщепленного костнохрящевого фрагмента надвертлужной части подвздошной кости.
Способ выполняется следующим образом. Через крыло подвздошной кости 3 проводили тричетыре перекрещивающихся спицы 2. Две из них с упорными площадками. На спицах монтировали дугу аппарата 1. На дистальный отдел бедра накладывали кольцо аппарата Илизарова 17, которое монтировали на двух перекрещивающихся спицах. В средней трети бедра проводили спицу с оливой сзади наперед и монтировали дугу 18 аппарата. Кольцо 17 и дугу 18 соединяли резьбовыми стержнями. На дуге 18 посредством планки и резьбового стержня с шарниром на конце монтировали пластину 19. На тазовой Читать далее
Соотношения степени
Наилучшие соотношения степени боли и возможности передвижения имели место после выполнения тройной остеотомии таза, особенно в случае её использования как самостоятельного вмешательства, и многоцелевых остеотомий проксимального отдела бедренной кости (ротационная, двойная удлиняющая и костнопластическая реконструкция проксимального отдела бедра).
Деторсионноваризирующая остеотомия бедра, наряду с относительно низким положительным влиянием на боль, ухудшила в ряде случаев способность передвижения, что не могло не отразиться на мнении пациентов по поводу вмешательства и на результатах клинической оценки (таб. 1.6). Поскольку в общее число больных с деторсионноваризирующей остеотомией бедра на АВФ вошли и лица после операции по биостимуляции проксимального отдела бедренной кости, то более трети случаев составили число удовлетворительные результаты лечения, т. е. 36.
Обратное развитие коксартроза произошло в 58 случаев и занимало, как правило, от одного года до 34 лет. Стабилизация дегенеративнодистрафичес кого выявлена в 38 случаев. В 4 случаев обнаружилось прогрессирование артроза, которое было обусловлено сохранением или усугублением неблагоприятных биомеханических условий функции сустава.
В целом хорошие и отличные результаты получены более чем в 79 случаев, удовлетворительные в 13,7 и плохие в 6,3. Плохие результаты в основном имели место на начальном этапе работы, когда Читать далее
Кости
В одном случае при остеотомии седалищной кости во время выполнения тройной остеотомии таза не была полностью пересечена внутренняя треть её ветви вследствие чего при попытке перемещения ацетабулярного фрагмента произошел перелом тела седалищной кости медиальнее седалищного бугра. В результате в перемещаемый фрагмент оказалась включена не только часть ветви седалищной кости, но и значительный фрагмент ее тела, включая седалищный бугор, что заметно снизило мобильность ацетабулярного фрагмента и не позволило добиться адекватного покрытия головки бедра. После выполнения по ходу операции контрольной рентгенограммы внутренняя часть седалищной кости была остеотомирована полностью. В результате мобильность впадины увеличилась, была устранена латерализация сустава и достигнуто достаточное покрытие головки бедра. Конечные результаты вмешательства были расценены как хорошие.
В 2 случаях имело место глубокое нагноение операционной раны после остеотомии бедра, в одном после тройной остеотомии таза. Для купирования процесса было налажено промывное дренирование, которое функционировало на протяжении 712 дней. В одном случае после остеотомии бедра были удалены фиксирующие фрагменты бедренной кости спицы. В 2 из 3 случаев инфекционный процесс был купирован без отрицательных последствий Читать далее
Лечение асептического некроза
Основополагающими для положительного исхода моментами лечения асептического некроза головки бедра данным методом являются разгрузка тазобедренного сустава в процессе лечения, снятие венозного стаза в шейке бедра, биостимуляция, активизация репаративного процесса при формировании клиновидного регенерата в межвертельной области, функциональность лечения на аппарате Илизарова. Метод позволяет снять локальную нагрузку с верхних квадрантов головки бедренной кости и предотвратить значительную её деформацию, в т. ч. седловидную.
Варианты туннелизации шейки бедренной кости и проксимального отдела бедра представлены на рис.1.64, б, причем возможно вмешательство как с корригирующей межвертельной остеотомией, так и без неё.
После снятия аппарата Илизарова больным назначают традиционную лекарственную и физиомеханотерапию, желательно в условиях специализированного санатория. Нагрузку на конечность разрешают через 912 месяцев после снятия аппарата.
Таким образом, общий срок лечения снижается в 1,52 раза по сравнению с таковым при традиционных методах. Операция проведена на 13 суставах.
Комбинированные вмешательства предназначены для лечения наиболее тяжёлого контингента больных: в тех случаях, когда диспластический процесс осложнен деформирующим артрозом или когда по какимто причинам до подросткового возраста сохранился вывих бедра.