admin
Остеотомии таза
После выполнения тройной остеотомии таза из наружного доступа производим подвертельную остеотомию бедра, что увеличивает мобильность ацетабулярного фрагмента. Затем ацетабулярный фрагмент захватываем костодержателем Оллье и ротируем кнаружи кпереди. Наружную часть ацетабулярного фрагмента подводим и жестко блокируем под наружной кромкой опила проксимальной половины подвздошной кости. Внутреннюю часть, включающую истинную вертлужную впадину, наоборот, максимально смещаем кверху и внутрь, что обеспечивает ее медиализацию. В результате одновременного перемещения кверху, кпереди и кнаружи истинная суставная ямка занимает горизонтальное или почти горизонтальное положение. Затем головку бедра низводим дистальнее костнохрящевого гребня и проталкиваем в истинную вертлужную впадину. В качестве дополнительного рычага используем браншу Гобразной пластины, заранее введенной в шейку бедра. После коррекции антеторсии и шеечнодиафизарного угла выполняем остеосинтез бедра. Предлагаемый способ позволяет одномоментно восстановить нормальные соотношения между головкой бедра и истинной вертлужной впадиной без вскрытия сустава. Внесуставной характер вмешательства снижает риск тугоподвижности и инфекционных осложнений, до минимума сокращает срок постельного режима и разгрузки сустава, что в конечном итоге позволяет получить хорошие и отличные функциональные результаты.
Применение аппарата
Дважды в нашей практике после применения аппарата Илизарова возникла релюксация. В одном случае (при освоении методики) не была корригирована крыша вертлужной впадины, что послежило причиной постепенного формирования маргинального вывиха бедра. В последующем данному больному была сформирована дополнительная точка опоры по Г. А. Илизарову с положительным исходом лечения.
Операция на тазобедренном суставе в любом возрасте является одним из сложнейших разделов ортопедии и не зря она отнесена к самой высокой категории, поскольку, больше чем другое вмешательство чревата ошибками и осложнениями. Одной из задач, поставленных перед написанием этой монографии, была разработка тактики лечения со снижением риска развития возможных осложнений как непосредственно после вмешательства, так и возможных в будущем уже у взрослого человека.
Послеоперационные осложнения в любом возрасте однотипны это инфекции, нейропатии, сосудистые расстройства и др. Однако принципиальным отличием детской практики является растущий и значительно меняющийся организм, что предопределяет специфику работы детского ортопеда. Главный тезис врачевания «не навреди» особенно актуален по отношению к детям в будущем Экстраполяция результатов лечения, достигнутых именно детским ортопедом, Читать далее
Степень необходимой коррекции
Степень необходимой коррекции рассчитывали по переднезадней рентгенограмме, проведенной после операции. При необходимости докоррекции проксимального отдела бедра её осуществляли путем перемещения пластины 19 относительно дуги 18 резьбовым стержнем с шарниром. Аппаратом можно корригировать и положение головки бедра в вертлужной впадине. Общий срок коррекции крыши вертлужной впадины 23 недели. После завершения коррекции аппарат стабилизировали еще на 3 недели. После демонтажа аппарата, который не требует наркоза, назначали физиомеханотерапию на область тазобедренного сустава. Спицы 6 удаляли через точечные проколы под местной анестезией, после этого стержни 8 без труда извлекали из надвертлужной области.
При значительной степени дисплазии элементов сустава с явлениями дегенеративнодистрофического процесса у детей старшего возраста и подростков применяют паллиативные операции. Они заключаются либо в формировании дополнительной точки опоры проксимального отдела бедра (операции Шан цаИлизарова, Лоренца и т. п.), либо в формировании навеса в области крыши вертлужной впадины или неартроза (операции КоржаМителевой, Андрианова и др.). Распространены различные варианты создания аутонавеса на питающей мышечной и сосудистой ножках. Применение именно аутонавесов в подростковой практике позволило избежать таких осложнений, как их рассасывание, сминание и кистозная перестройка.
Нами разработан Читать далее
Остеотомия бедра
Деторсионноваризирующая остеотомия бедра оказалась неспособной существенно улучшить показатели стабильности тазобедренного сустава и центрации головки бедра. Однако основная причина ее ограниченных возможностей кроется не в самой операции как таковой, а в неверных показаниях к ее проведению. Как показал ретроспективный анализ, дисплазия с преобладанием бедренного компонента патологии (II тип) встречалась перед вмешательством лишь в каждом пятом суставе, о чем свидетельствовало нормальное значение угла Шарпа в этих наблюдениях. В остальных случаях выявлено сочетание бедренного и тазового компонента дисплазии (III тип) либо преимущественное недоразвитие впадины (дисплазия I типа).
Необоснованное расширение показаний к деторсионноваризирующей остеотомии бедра и желание «вписать» любой ценой её головку в недоразвитую впадину путем излишней варизации стали причиной отрицательного воздействия на геометрию бедра и биомеханику сустава в целом.
Проанализированы результаты 44 двойных остеотомий бедра у 37 подростков. Сроки наблюдения составили 213 лет при среднем значении 6 лет 8 месяцев.
В 12 наблюдениях вмешательство представляло собой сочетание деторсии с варизирацией (10 случаев) или вальгизацией (10 случаев) и низведением большого вертела, в 15 сочетание с удлинением бедра. В 16 наблюдениях Читать далее
Замена элементов сустава
Оно обеспечивает восстановление нормальной жизнедеятельности пациента. Замена элементов сустава на искусственные возможна при достаточно полноценном развитии свода вертлужной впадины, что соответствует I и в ряде случаев III типам дисплазии. Это позволяет стабильно установить тазовый компонент без применения различных вариантов пластики крыши вертлужной впадины. Во всех случаях нами использован задненаружный доступ МураДжибсонаКаплана, в литературе встречается название КохераЛанген бека или заднеелатеральный.
На протяжении 23 суток после операции больные получают обезболивающие средства, до 5 суток антибактериальную и до 14 антикоагулянтную терапию. После выписки из стационара, в амбулаторных условиях, мы рекомендуем использовать методы тромбопрофилактики до трех месяцев.
С первого дня после операции больным разрешается производить самостоятельные движения в голеностопном суставе, напрягать четырехглавую мышцу бедра, садиться в постели вечером или на утро следующего дня.
На вторые сутки больного поднимают для ходьбы при помощи костылей, разрешая нагрузку на оперированную конечность в пределах 1520. Дозированную нагрузку продолжаеют до 23 месяцев после операции с постепенным её усилением в конце 3го месяца до полной.
Показаниями к применению костной пластики крыши вертлужной впадины являлось наличие дисплазии II типа с возможным незначительным смещением головки бедренной кости относительно Читать далее
Уставосохраняющие операции
В поздних стадиях деформирующего коксартроза, при невправленных ранее врожденных двусторонних вывихах бедер, когда невозможно использовать суставосохраняющие операции, мы проводили имплантацию тазового компонента при тотальном эндопротезировании сустава на место подвздошного неоартроза. Операции были выполнены на двух тазобедренных суставах у одной пациентки, причем в обоих случаях эндопротезирование проводилось первично.
Лечение диспластического коксартроза III типа при значительном смещении головки бедра (более 5 см) мы проводили последовательно используя вытяжение на аппарате внешней фиксации и артропластику сустава.
Пациенты с односторонней патологией, тем более столь выраженной особенно тяжело переживают своё «увечье», что отражается на психоэмоциональном их состоянии. Во всех случаях качество жизни этих пациентов было минимальным. Выраженная хромота, боль в суставе и позвоночнике, ограничения в физической нагрузки приводят пациента к врачу с основной просьбой: выровнить нижние конечности, избавить от боли. Особенно это касается женщин, причем боль отступает на второе место после физического недостатка. Именно по этим причинам пациенты столь сложной группы (тип III) попадают на стол в молодом возрасте, но при достаточно высоком балле по шкале Харриса (табл. 2.22).
Всего было проведено 7 этапных вмешательств. В 6 случаях использова ныспицевая фиксация и двухсегментная Читать далее
Смещение головки бедра
Показаниями к операции по предлагаемой методике являются высокие ВВБ при величине АТ более 40° у детей школьного возраста. Чем значительнее выражено смещение головки бедра относительно вертлужной впадины, тем шире ставятся показания к подобному вмешательству. Оперативное вмешательство легко выполнимо и у детей с рецидивом вывиха после ранее проведенного открытого вправления и при наличии наружноротационной контрактуры в тазобедренном суставе. При двусторонней патологии операцию на втором суставе производим не ранее, чем через 6 месяцев. Перенос точек прикрепления средней ягодичной мышцы осуществлен в 14 случаях с использованием аппарата Илизарова.
Как и большинство ортопедов, мы придерживаемся следующих принципов лечения этого осложнения: центрация головки бедра, декомпрессия в суставе, улучшение трофики и функциональность лечения.
При асептическом некрозе головки бедра в большинстве случаев наблюдаются вальгусная деформация проксимального отдела бедренной кости и увеличенный угол АТ. Характер коррекции проксимального отдела бедра должен соответствовать при этом таковому при подвывихе, однако компоновка аппарата Илизарова содержит и дугу на подвздошной кости.
Для декомпрессии в тазобедренном суставе производим подкожную теното мию приводящих мышц Читать далее
Достоверный рост
Достоверный рост КЖ наблюдается у всех пациентов независимо от характера использованного при операции протеза, что свидетельствует о целесообразности проведения эндопротезирования всем без исключения больным с тяжелой патологией тазобедренного сустава, при этом динамика показателей КЖ больных зависит от выбранного для эндопротезирования вида искусственного сустава. Вариант эндопротеза определяет профиль динамики КЖ. Так, при бесцементном варианте наибольший рост наблюдается по общему КЖ, шкалам физического благополучия и независимости, при цементном по шкалам физического, психологического здоровья и независимости. При комбинированном варианте ярких пиков не выявлено, а положительная динамика КЖ фиксируется по шкалам физического, психологического здоровья, независимости и социальных контактов.
Наличие прямой корреляции между объективным показателем состояния здоровья пациента шкалой Харриса и субъективным показателем КЖ что позволяет рекомендовать использование последнего критерия для контроля состояния больного в процессе диспансерного наблюдения.
Другой случай развития невропатии седалищного нерва на фоне предварительной дистракции аппаратом Илизарова и остеосинтеза перипротезного перелома проксимального отдела бедренной Читать далее
Изменение пространственного положения
Для изменения пространственного положения головки в трех плоскостях были предложены ротационные остеотомии бедра.
Автор высказывал идею о возможности использования вмешательства при болезни Пертеса у па циешов старше 12 лет, однако ее практического осуществления не последова мп. Операция имеет высокий риск аваскулярного некроза, что связано с уровнем сечения бедра.
11ервая задняя межвертельная ротационная остеотомия бедра по оригиналь I к т методике у детей была выполнена в 1970 г. А. М. Соколовским).
Разработка и внедрение в практику различных остеотомий бедра стало весь ми значимым достижением в хирургии тазобедренного сустава.
Анализ более чем 100летней истории развития вмешательств на диспластическом тазобедренном суставе демонстрирует стремление ортопедов к достижению идеальных результатов лечения. В процессе совершенствования хирургические методы вмешательства претерпевали значительные изменения как в количественном, так и в качественном отношении.
Имеющиеся в арсенале корригирующие остеотомии бедра способны разрешить проблему бедренной дисплазии, а тройная остеотомия ацетабулярной дисплазии. Однако сдерживающим моментом для широкого внедрения современных вмешательств являются Читать далее
Доразвитие впадины
Kruse (1995) вообще считает надежды на доразвитие впадины после остеотомии бедра у подростков иллюзорными. Необоснованные попытки самостоятельного использования остеотомии бедра в более тяжелых случаях заболевания вели к формированию варусной деформации проксимального отдела бедра, высокому стоянию большого вертепа и укорочению конечности.
Ни одна из рутинных остеотомий бедренной кости не была способна изменить пространственное положение головки бедра в трех плоскостях для восстановления ее центрации и улучшения конгруэнтности суставных поверхностей. Такая необходимость возникала при очаговых поражениях зоны роста головки и разнообразных многоплоскостных деформациях проксимального отдела бедра после перенесенного аваскулярного некроза. Предложенные для достижения этих целей флексионная и эстензионная остеотомии бедренной кости (Willert, Sarfert, 1975; Mayer, 1985) оказались несостоятельными, вели к вторичным деформациям и поэтому не получили широкого распространения.