Положение фрагментов
Достигнутое положение фрагментов бедренной кости после различных остеотомий не сохранилось в ряде случаев на начальном этапах нашей работ, поскольку для остеосинтеза применяли спицы и недостаточно прочные фиксаторы различных модификаций, а полная потеря произошла в 4 наблюдениях, причем в 2 после удлиняющих остеотомий бедра. Причиной осложнения в 2 последних случаях стало быстрое рассасывание аутотрансплантата в послеоперационном периоде, что, возможно, привело к увеличению нагрузки на фиксирующую пластину, не обладавшую достаточной прочностью. Во всех наблюдениях была проведена повторная операция с восстановлением утраченных соотношений и достигнуты хорошие результаты. После перехода к использованию металлоконструкций системы АО мы не имели случаев потери достигнутых ранее правильных соотношений фрагментов бедра.
Формирование ложного сустава межвертельной области отмечено в 2 случаях после выполнения деторсионноваризирующей остеотомии бедра, что потребовало повторного вмешательства с пластикой ложного сустава ауто и аллотрансплантатами.
Потеря скорригированного положения большого вертела выявлена в 4 случаях после его фиксации проволокой и спицами. В 3 из них она была частичной и не оказала существенного отрицательного влияния на исход операции. В одном наблюдении произошло Читать далее
Изучение качества жизни
Для изучения качества жизни больных с диспластическим коксартрозом в зависимости от возраста мы разделили их на две группы: моложе и старше 50 лет. Как видно из представленной табл. 2.9, качество жизни ортопедических пациентов не имело прямой взаимосвязи с их возрастом.
Не выявив достоверных различий, мы попытались провести иные возрастные деления, но и с учетом сделанной поправки качество жизни больных достоверно не различалось Таким образом, качество жизни больных с коксартрозом диспластической этиологии очень низкое. Пациенты с патологией тазобедренного сустава достаточно адаптированы к жизни, причем вне зависимости от пола, возраста и наличия сопутствующих заболеваний. Поскольку между социальнопсихологическим и функциональным состояниями пациента существует высокая взаимосвязь, то эффективность проводимого лечения может быть адекватно оценена как с помощью шкалы Харриса врачом, так и при оценке качества жизни самим пациентом.
Вправление высокого вывиха
Одной из непростых проблем является вправление высокого вывиха бедра с большой торсионной деформацией проксимального его отдела. Пере растяжение задней порции средней ягодичной мышцы при вправлении и функциональная ее недостаточность как внутреннего ротатора при вывихе бедра являются одной из основных причин децентрации головки бедра и ре люксации.
Для стабильной центрации головки бедра относительно вертлужной впадины, профилактики релюксации и сохранения декомпрессии в суставе в пос тиммобилизационном периоде разработан способ, заключающийся, наряду с открытым вправлением и коррекцией костных элементов сустава, в перемещении мест прикрепления средней ягодичной мышцы к тазовой и бедренной костям.
Степень костного покрытия
В результате вмешательств среднее значение угла Виберга составило 42° степень костного покрытия достигла значения 1,1 (от 0,9 до 1,2). Шеечнодиафизарный угол колебался в пределах от 130140°, его значение осталось прежним. Антеторсия, равная 34 54° уменьшилась до 1015° (в среднем 12°).
В одном случае на начальном этапе работы изза недостаточной подвижности в зоне остеотомии седалищной кости возникла латерализация сустава. Хотя основные показатели стабильности были восстановлены, нарушение биомеханических условий функции привело к неудовлетворительному исходу. Позднее в другом случае при сходной клиникорентгенологической картине до вмешательства нами получен положительный результат. Ниже мы представляем отрицательный и положительный исходы лечения для возможности сравнительной их оценки.
В обоих случаях у больных 10 и 12 лет изначально имел место маргинальный вывих бедра (дисплазия III типа).
Вмешательство не позволило восстановить центрацию головки бедра в 12 из 34 случаев, о чем свидетельствует сохранившийся в этих наблюдениях разрыв линии Шентона, равный в среднем 0,7 см (от 0,3 до 1,0 см). Среднее увеличение степени костного покрытия составило только 0,1, в итоге в 35 случаях данный показатель не превысил 0,8, а его минимальное значение соответствовало 0,62.
Функции мышц
Сохранение функции мышц способствует созреванию регенерата и является профилактикой развития послеоперационных контрактур в смежных суставах.
Общий срок лечения на аппарате не превышет 1,52 месяца. После созревания костного регенерата аппарат демонтирют. Сохраняющаяся подвижность в смежных суставах позволяет сократить и срок послеоперационной реабилитации больных. Нагрузку на оперированную конечность разрешают через б месяцев после операции.
Представленные в этой главе способы коррекции дисплазии позволяют восстановить правильные взаимоотношения в тазобедренном суставе между головкой бедра и вертлужной впадиной. Способы обладают высокой степенью функциональности, поскольку обеспечивают сохранение объема движений в суставах с формированием конгруэнтных суставных поверхностей. Создаются условия для полноценной опоры в тазобедренном суставе. Постепенность и дозирование коррекции элементов сустава по разработанным способам позволяет:
В начальном периоде работы остеотомии бедра составляли 75: как самостоятельные вмешательства 25, в комплексе с остеотомией таза 50. В последние годы доля остеотомий бедра среди всех операций на тазобедренном суставе сократилась до 30, причем две трети из них составляют ротационная и двойная остеотомия. В результате возросших Читать далее
Периацетабулярные остеотомии
Хотя о нарушении ориентации вертлужной впадины при ее дисплазии известно с начала XIX века, длительное время эта информация не была востребована. Лишь современные технологии хирургических вмешательств позволили реализовать концепцию реориентации вертлужной впадины в трех плоскостях. Для ее перемещения у подростков в настоящее время используются две группы операций это периацетабулярные остеотомии и тройные остеотомии таза (ТОТ). Тройным остеотомиям таза отдается предпочтение, причем наиболее широко используется операция Tonnis, однако она достаточно травматична и требует определённого совершенствования.
Показанием к изменению положения и формы вертлужной впадины является наличие дисплазии тазового компонента (I, III и IY тип дисплазии) при угле Виберга менее 20о или угле передней опоры менее 15°. Успех остеотомии таза зависит от выполнения ряда основных исходных положений или принципов. Все они тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены. Невыполнение одного из принципов затрудняет или исключает реализацию другого.
Главным или определяющим принципом мы считаем обеспечение достаточной мобильности ацетабулярного фрагмента. Без его реализации достижение цели операции невозможно.
Состояние линии
Состояние линии Шентона позволяло судить о стабильности сустава и тяжести дисплазии в целом. При дисплазии, которая была диагностирована в 62 случаях, непрерывность линии Шентона была сохранена, однако в большинстве наблюдений изза утолщения дна впадины имело место латеральное смещение головки в пределах впадины. Подвывихи и вывихи бедра характеризовались нарушением непрерывности линии Шентона в пределах 0,2 2,9 см (в среднем 0,9 см). Подвывихи диагностированы в 244 (76,5) случаях, вывихи в 4, причем в одном случае имел место надацетабулярный и в 12 маргинальный вывих бедра.
Перечисленные выше традиционные рентгенологические показатели используются при характеристике стандартных ситуаций, что позволяет выделить два ведущих компонента дисплазии бедренный и тазовый. К сожалению, подобная оценка адекватно реагирует на отклонение в развитии сустава лишь в тех случаях, когда оно не было осложнено развитием аваскулярного некроза головки и шейки бедренной кости. После перенесенного дегенеративного процесса оценка традиционных рентгенологических индексов не способна в полной мере отразить состояние всех компонентов сустава. Невозможно установить закономерности развития и характер отклонений их от нормы. Поэтому случаи диспластического развития Читать далее
Европейская школа эндопротезирования
Европейская школа эндопротезирования, а именно швейцарские специалисты во главе с Морисом Мюллером, разрабатывают оригинальное направление в протезировании ДКА установку тазового компонента с использованием опорных колец. При недостаточности свода вертлужной впадины компенсация недостаточности покрытия полиэтиленовой чашки может быть полноценно обеспечена антипротрузионным кольцом. Общий принцип конструкций схож это блюдцеобразное устройство, соразмерное с вертлужной впадиной, которое изготовлено из листового металла. Кольца имеют буртики, отогнутые края или «воротники» для опоры, а наружные образования вертлужной впадины перфорированы для винтового и цементного крепления [Karlstrom G., Broback L. G., 1988; Haddad F. S., et al., 1999]. Для лучшей адаптации с костной тканью ацетабулярную часть в ряде случаев выполняют с пористым покрытием.
Опорные кольца (Мюллера, БурхШнайдера, Ганца, Окснера) стали достойной альтернативой использованию костной или цементной пластики крыши вертлужной впадины. Преимуществом этого варианта фиксации является возможность сочетания АПК и вариантов графтирования крыши без ограничения степени дефекта вертлужной впадины. В руках автора названный метод наиболее эффективен и Мюллер (1998) сообщает о положительных результатах его использования в 98 случаев, причем в 87 наблюдениях на сроках от 5 до 15 лет.
Эффективность применения опорных конструкций R. Ganz объясняет Читать далее
Безымянная остеотомия
Для выполнения вмешательства использовались два доступа: из медиального доступа после отсечения аддукторов пересекали обе ветви лонной кости вблизи от лобкового симфиза, а из доступа Смит Петерсена проводили надвертлужную остеотомию подвздошной кости. Простая поперечная «безымянная остеотомия» и остеотомия ветвей лонной кости в непосредственной близости от лонного сочленения не давали достаточной свободы перемещения впадины.
Ацетабулярный фрагмент подвергался транспозиции таким образом, что его внутренний кортикальный слой заходил за наружный кортикальный слой верхнего фрагмента подвздошной кости. Фрагменты подвздошной кости фиксировали спицей, проведенной снизу вверх.
В 1966 г. Hopf описал свою технологию тройной остеотомии таза. Он проводил операцию из одного переднего разреза, идущего от передневерхней ости на переднюю поверхность бедра. Для повышения стабильности тазобедренного сустава автор рекомендовал за 6 недель до остеотомии таза выполнять центрирующую остеотомию бедренной кости.
Padovani (1990) лонную и седалищную кости рассекал долотом в непосредственной близости от лобкового симфиза из доступа в области промежности, а остеотомию подвздошной кости осуществлял поднадкостнично из переднего доступа пилой Джигли. После отведения, внутренней ротации Читать далее
Средства опоры
Осмотр начинали при входе больного в кабинет. Обращали внимание на походку, выражение лица больного при ходьбе, использование дополнительных средств опоры (трость, костыли). При выяснении жалоб уточняли характер боли, длительность последней, причины её появления. Степень повседневной активности указывала на качество жизни больного (ходьба по лестнице, возможность сидеть, пользование общественным транспортом, одевание носков и обуви, использование вспомогательных средств передвижения). Для получения более полной картины о походке просили больного повторно пройтись по кабинету, чтобы увидеть со стороны спины, как передвигается больной. Во время осмотра измеряли объём движений в суставах нижних конечностей начиная со здоровой, окружность бедра, голени, а также их длину.
Основной жалобой больных при обращении к ортопеду была боль, которая по своей интенсивности расценивалась как легкая, умеренная, средняя, выраженная, невыносимая. Следует обратить внимание, что боль, исходящая из области ТБС, нередко иррадиирует в голень и коленный сустав. Иногда пациенты длительно лечатся у невропатолога, потому что первоначальной или преобладающей жалобой была боль в пояснице. Зачастую боль возникает на первых стадиях процесса после физической нагрузки, поэтому необходимо Читать далее