admin
Развитие аваскулярного некроза
Отношение к мягким тканям и надкостнице. Во всех известных методиках выделение костей таза производится строго поднадкостнично, что может стать причиной развития аваскулярного некроза или хондролиза сустава. Мы не производим отслойку надкостницы даже при остеотомии подвздошной кости в области большой седалищной вырезки. По ходу операции мы отсекаем две мышцы m. sartorius и т. iliopsoas.
Визуализация крупных сосудистонервных образований. Согласно методике Stell обязательны выделение и взятие на держалку седалищного нерва. По методике Tonnis кроме того, производится и визуализация бедренного нерва. При использовании нашей методики нет необходимости выделения крупных сосудистонервных образований.
Этот этап операции является самым сложным и именно он сдерживает повсеместное внедрение операции в клиническую практику. Исходя из всех наиболее распространенных методик тройной остеотомии таза рассечение седалищной кости осуществляют из дополнительного (заднего) доступа. Нами предложен способ ее остеотомии без использования дополнительных доступов.
Лечение диспластического коксартроза
В соответствии с целью и задачами настоящего исследования, предусматривающими разработку и совершенствование методов оперативного лечения диспластического коксартроза, мы изучили архивные морфологические материалы 24 пациентов, у которых была резецирована головка бедренной кости. Материал был получен после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, поэтому морфологическая картина соответствовала поздним (терминальным) стадиям заболевания. Клиническую группу составили больные в возрасте от 18 до 60 лет, преимущественно женщины (18 пациенток).
Обследование больных перед операцией заключалось в проведении традиционных общеклинических и ортопедических исследований. Обязательным условием являлось выполнение рентгенографии тазобедренного сустава в 2 проекциях переднезадней и при возможности по Лауэнштейну. По показаниям проводили рентгенографию поясничного отдела позвоночника. Отдельным группам больных выполняли рентгеновскую или магнитнорезонансную томографию, электромиографию, реовазографию. С целью профилактики сосудистых осложнений ряду пациентов (с осложненным анамнезом) использовали УДГ с цветовым картированием кровотока.
Особое внимание обращали на подготовку пациентов и персонала к вмешательству. Накануне операции:
При выполнении Читать далее
Свежезамороженные аллотрансплантаты
В случаях отсутствия адекватной по качеству или объему аутокости ряд ортопедов предложили использовать свежезамороженные аллотрансплантаты, которые, по их мнению, ни чем не уступают аутокости (Schatzker J., 1984; Korovessis P., 1992; Gill T. J. etal., 1998).
Идея медиализации чашки эндопротеза, покрытия её трансплантатом и другие варианты протезирования ДКА были актуальны для сторонников как цементной, так и бесцементной фиксации. Установка стандартной чашки в правильном, с биомеханической точки зрения, положении даже при медиализации, проблематична, а иногда и невозможна. Для решения этой проблемы необходимо минимизировать диаметр имплантата. Чанли разрабатывает три направления: уменьшение размеров чашки за счет использования головки малого диаметра, создание чашки с малым внешним диаметром, а затем с эксцентричным расположением внутренней сферы для головки бедренной кости.
Если уменьшение толщины стенки чашки было чревато быстрым износом полиэтилена, то «малая» головка позволила уменьшить диаметр чашки до минимума без потери износоустойчивости. Этого же удалось добиться при дистальном смещении полости вращения головки наличие опорного края чашки толщиной в 810 мм позволило в определенной степени решить проблему стабильности. Использование чашек Чанли диаметром 3344 мм с величиной головки эндопротеза в 22 мм дало положительные Читать далее
Остеотомия таза
Остеотомия таза может быть выполнена при аномальном положении головки бедра в вертлужной впадине, однако изолированное её применение у взрослых пациентов дает невысокие функциональные результаты. Остеотомия таза позволяет отсрочить проведение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, что считается желательным условием при лечении пациентов молодого возраста.
У молодых пациентов при начальных стадиях коксартроза на фоне нестабильности в суставе двухэтапное оперативное лечение позволяет нормализовать биомеханику на первом этапе лечения и добиться стабильного эндопротезирования в терминальной стадии коксартроза.
При терминальных стадиях процесса показано первичное тотальное эндопротезирование которое, при необходимости может быть проведено с пластикой крыши вертлужной впадины.
Хорошие результаты даёт имплантация тазового компонента при высоких двусторонних вывихах бедра на место неоартроза, позволяющая избежать нейропатии седалищного нерва не нарушая сложившийся стереотип движений. При одностороннем высоком стоянии головки бедренной кости на первом этапе целесообразно низведение бедра аппаратом внешней фиксации и лишь на втором этапе проведение артропластики.
Качество жизни пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава мы оценивали в зависимости от этиологии заболевания: врожденного вывиха бедра, а также других врожденных и приобретенных заболеваний Читать далее
Костная пластика
Параллельно с развитием идеи формирования крыши вертлужной впадины аллографтами У. Харрис в 1984 г. предпринимает попытки использования бесцементных чаш с системой фиксации прессфит при дисплазии тазобедренного сустава. Неудача цементного протезирования диспластического коксартроза на отдаленных сроках стала причиной бурного развития в 8090 е годы бесцементных вариантов эндопротеза. Большинство исследователей подтверждают эффективность применения бесцементных вариантов фиксации тазового компонента эндопротеза, приводя при этом результаты наблюдений до 10 лет. Именно костная пластика крыши вертлужной впадины, но теперь уже с бес цементными чашками дала новый импульс в совершенствовании техники эндопротезирования диспластического сустава. Н. Amstutz (1991) высказал предположение, что использование бесцементной фиксации с графтингом перспективно, так как при этом нагрузка распределяется равномерно.
В то же время ряд ортопедов отмечали невозможность достижения полноценной сферичности костной поверхности «ущербной» вертлужной впадины, что соответственно сказывалось на результатах, бесцементной фиксации пресс фитт (Ivory J., 1994; Paavilainen Т., 1990). Это подтверждается тем фактом, что во многих сериях результаты бесцементного не превосходили цементные (Torisu T.,1995; MorsiE., 1996).
Названные особенности диспластичной впадины в той или иной степени ограничивают возможность Читать далее
Двигательный режим
Двигательный режим увеличивают постепенно. При ходьбе на костылях следует смотреть вперед, не горбиться, не становиться на линию костылей и не запрыгивать за нее в первые месяцы. Длина костылей должна быть отрегулирована правильно. Для молодых больных следует приобретать костыли «канадского типа». Ходить на костылях надо начинать постепенно от нескольких попыток за день до нескольких десятков раз в последующие месяцы. Дистанцию подбирают индивидуально, что зависит от возраста и сопутствующих заболеваний. Время ходьбы 2030 минут за одну попытку постепенно увеличивают с дистанцией и продолжительностью. Не следует проходить более одного лестничного марша за один прием в первый месяц после операции. Отдыхать следует на спине с валиком между ног. Кровать должна быть не слишком мягкой и не слишком низкой.
Одеваться следует сидя на стуле или кровати. Первые месяцы нужно аккуратно надевать чулки, носки, обувь и т. д., при этом не разрешается стоять на одной ноге. Сидеть лучше на стуле, табуртке, когда тазобедренный сустав находится чуть выше коленного. Не следует сидеть в положении нога на ногу или их перекрещивать, а также длительно находиться в одной позе.
Нельзя выхватывать предметы изза спины или сбоку, лучше повернуться и спокойно взять необходимую вещь. Не разрешается первые месяцы переносить тяжести. Больной Читать далее
Эпифизарный коэффициент
Эпифизарный коэффициент характеризует степень сплющивания ядра окостенения головки бедра и показывает отношение его высоты к ширине, называемое эпифизарным индексом. Сравнение индекса здорового сустава с индексом больного дает эпифизарный коэффициент. Его, как и другие коэффициенты, можно представить в виде степени поражения патологически измененного сустава, выраженную в процентах, по отношению к здоровому. Эпифизарношеечный коэффициент отражает степень расширения и укорочения шейки, ацетабулярный изменения впадины, коэффициент впадинаголовка соотношения между величинами головки и впадины.
Деформация и эксцентричное положение головки бедра сопровождались вторичной дисплазией вертлужной впадины, что проявлялось уменьшением её глубины и удлинением входа. Она нередко не соответствовала уплощенной и заметно увеличенной в поперечнике головке бедра. Поэтому коэффициент впадинаголовка составлял всего 6071, а угол Виберга чаще всего находился в пределах15+15°.
Характерным было наличие признака или симптома «провисающего каната», который проявлялся в виде плотной линии, напоминающей по своим очертаниям «свободно удерживаемую верёвку, которая провисает по середине» (Apley and Weintroub, 1981). Данный симптом указывает на наличие многоплоскостной деформации проксимального отдела бедра Читать далее
АНГБК диапазон
Для пациентов, перенесших АНГБК диапазон обследования, был расширен и включал показатели, характеризующие состояние головки и шейки бедра, а также большого вертела. В частности, для характеристики состояния большого вертела мы использовали элементы количественной оценки, предложенные Edger в 1965 г. Измерялись артикулотрохантерическая дистанция (АТД) и степень латерализации большого вертела (ЛАТ). Артикулотрохантерическая дистанция это расстояние от верхушки большого вертела до наивысшей точки суставной поверхности верхнего полюса головки бедра (по линии параллельной оси бедра). Степень латерализации большого вертела расстояние от центра головки бедра до середины верхушки большого вертела по линии, перпендикулярной оси бедренной кости. Gage and Cary (1980) рассчитали, что в норме артикулотрохантерическая дистанция в возрасте от 5 до 13 лет равна 16±3,6 mm для мальчиков и 23±4,5 mm для девочек. По мнению Porat, Robin and Howard в норме верхушка большого вертела должна находиться на уровне центра головки бедра, а расстояние от центра головки бедра до середины верхушки большого вертела (LAT) должно равняться величине диаметра головки бедренной кости.
Поворот ацетабулярного фрагмента
Рассмотренные методики можно отнести к первому поколению тройных остеотомий таза. Они характеризуются поперечным сечением подвздошной кости, остеотомией лонной и седалищной костей на значительном удалении от вертлужной впадины. Поворот ацетабулярного фрагмента при рассечении лонной и седалищной костей вблизи от лонного сочленения затруднен и сопровождается выраженной деформацией тазового кольца. Длинный сегмент лонной кости смещается кпереди, оттесняя вентрально сосудистонервные стволы. Седалищная кость, наоборот, перемещается дорзально в полость малого таза, а седалищный бугор смещается кверху, что, по мнению Ishii может приводить к появлению болей при длительном сидении.
В последующем ортопеды отдавали предпочтение технологиям, предусматривающим рассечение лонной и седалищной костей ближе к вертлужной впадине. В частности, в 1973 г. Steel сообщил о 10летнем опыте применения тройной остеотомии таза, выполняемой по собственной технологии.
В положении больного на спине при согнутой в тазобедренном и коленном суставах конечности выполняют поперечный разрез мягких тканей проксимальнее ягодичной складки в проекции седалищного бугра. Мышцы, берущие начало от седалищного бугра, отсекают. Седалищный нерв, проходящий кнаружи от кости, во избежание Читать далее
При двусторонней патологии
Интересно отметить, что при двусторонней патологии боли в левом тазобедренном суставе встречались в 1,8 раз чаще, чем в правом, а двусторонняя локализация болевых ощущении имела место лишь в каждом шестом случае. Достаточно часто отмечалась иррадиация болей в коленный сустав, а в 6 случаях они изначально локализовались в области колена, что в 2 случаях явилось причиной диагностических ошибок. У 6 пациентов имела место иррадиация боли в область поясницы.
Объем активных и пассивных движений и наличие контрактур в тазобедренных суставах оценивали по «0» проходящей системе (Маркс, 1978). Амплитуда движений в сагиттальной плоскости обычно составляла 100° 120°, отведение и ротационные движения были ограничены более значительно. Сгибательно приводящая контрактура выявлена у 12 пациентов. Избыточная антеторсия наблюдалась л ишь в каждом 6 случае (53 сустава). Для функционального уменьшения антеторсии при ходьбе 24 пациента устанавливали стопы носками внутрь. Именно данная компенсаторная установка в 11 случаях привлекла внимание родителей подростков, и они обратились за медицинской помощью по поводу имеющейся «косолапости».