admin
Соотношения степени
Наилучшие соотношения степени боли и возможности передвижения имели место после выполнения тройной остеотомии таза, особенно в случае её использования как самостоятельного вмешательства, и многоцелевых остеотомий проксимального отдела бедренной кости (ротационная, двойная удлиняющая и костнопластическая реконструкция проксимального отдела бедра).
Деторсионноваризирующая остеотомия бедра, наряду с относительно низким положительным влиянием на боль, ухудшила в ряде случаев способность передвижения, что не могло не отразиться на мнении пациентов по поводу вмешательства и на результатах клинической оценки (таб. 1.6). Поскольку в общее число больных с деторсионноваризирующей остеотомией бедра на АВФ вошли и лица после операции по биостимуляции проксимального отдела бедренной кости, то более трети случаев составили число удовлетворительные результаты лечения, т. е. 36.
Обратное развитие коксартроза произошло в 58 случаев и занимало, как правило, от одного года до 34 лет. Стабилизация дегенеративнодистрафичес кого выявлена в 38 случаев. В 4 случаев обнаружилось прогрессирование артроза, которое было обусловлено сохранением или усугублением неблагоприятных биомеханических условий функции сустава.
В целом хорошие и отличные результаты получены более чем в 79 случаев, удовлетворительные в 13,7 и плохие в 6,3. Плохие результаты в основном имели место на начальном этапе работы, когда Читать далее
Кости
В одном случае при остеотомии седалищной кости во время выполнения тройной остеотомии таза не была полностью пересечена внутренняя треть её ветви вследствие чего при попытке перемещения ацетабулярного фрагмента произошел перелом тела седалищной кости медиальнее седалищного бугра. В результате в перемещаемый фрагмент оказалась включена не только часть ветви седалищной кости, но и значительный фрагмент ее тела, включая седалищный бугор, что заметно снизило мобильность ацетабулярного фрагмента и не позволило добиться адекватного покрытия головки бедра. После выполнения по ходу операции контрольной рентгенограммы внутренняя часть седалищной кости была остеотомирована полностью. В результате мобильность впадины увеличилась, была устранена латерализация сустава и достигнуто достаточное покрытие головки бедра. Конечные результаты вмешательства были расценены как хорошие.
В 2 случаях имело место глубокое нагноение операционной раны после остеотомии бедра, в одном после тройной остеотомии таза. Для купирования процесса было налажено промывное дренирование, которое функционировало на протяжении 712 дней. В одном случае после остеотомии бедра были удалены фиксирующие фрагменты бедренной кости спицы. В 2 из 3 случаев инфекционный процесс был купирован без отрицательных последствий Читать далее
Лечение асептического некроза
Основополагающими для положительного исхода моментами лечения асептического некроза головки бедра данным методом являются разгрузка тазобедренного сустава в процессе лечения, снятие венозного стаза в шейке бедра, биостимуляция, активизация репаративного процесса при формировании клиновидного регенерата в межвертельной области, функциональность лечения на аппарате Илизарова. Метод позволяет снять локальную нагрузку с верхних квадрантов головки бедренной кости и предотвратить значительную её деформацию, в т. ч. седловидную.
Варианты туннелизации шейки бедренной кости и проксимального отдела бедра представлены на рис.1.64, б, причем возможно вмешательство как с корригирующей межвертельной остеотомией, так и без неё.
После снятия аппарата Илизарова больным назначают традиционную лекарственную и физиомеханотерапию, желательно в условиях специализированного санатория. Нагрузку на конечность разрешают через 912 месяцев после снятия аппарата.
Таким образом, общий срок лечения снижается в 1,52 раза по сравнению с таковым при традиционных методах. Операция проведена на 13 суставах.
Комбинированные вмешательства предназначены для лечения наиболее тяжёлого контингента больных: в тех случаях, когда диспластический процесс осложнен деформирующим артрозом или когда по какимто причинам до подросткового возраста сохранился вывих бедра.
Полное покрытие головки бедра
Предупреждение латерального смещения тазобедренного сустава следующий принцип, соблюдение которого является одной из важнейших составляющих успеха операции. Его реализация зависит от мобильности и способа перемещения ацетабулярного фрагмента. Вертлужный компонент следует «накатывать» на головку бедра, которая не должна менять своего положения.
Принцип строго индивидуального подхода к лечению каждого пациента может быть реализован при следующей концепции планирования: «каждому суставу индивидуальная операция».
Принцип снижения риска тройной остеотомии таза до уровня риска вмешательств, повседневно применяемых в ортопедических отделениях, должен способствовать более широкому внедрению вмешательства в практическое здравоохранение.
Количество доступов. В наиболее широко распространенных на сегодняшний день методиках Tonnis (1994) и Steel (1978) количество доступов варьирует от двух до трех, что объясняется стремлением ортопедов максимально визуализировать ключевой момент операции рассечение костей таза с обеспечением повышения безопасности вмешательства. Однако применение нескольких доступов сопровождается рассечением соответствующих мышц и требует защиты нервнососудистых стволов. Кроме того, использование доступа в области промежности для рассечения лонной кости увеличивает риск инфекционных осложнений.
При выполнении вмешательства нами применяется передний Читать далее
Ацетабулярный индекс
Ацетабулярный индекс и угол Виберга при аппаратном методе были корригированы эффективнее, а это свидетельствовало о достаточной устойчивости суставов и возможности полноценного их развития на отдаленных сроках.
Как при использовании мышечной пластики, так и при аппаратных методах коррекции элементов сустава удалось улучшить взаимориентацию элементов сустава. Особенно важна значительная разница в величине смещения линии Шентона. Лишь в одном случае при использовании аппарата Илизарова мы наблюдали смещение головки бедра более чем на 20 мм, что было обусловлено техническими погрешностями во время операции, а в 2 случаях при его использовании исходы лечения были отнесены к неудовлетворительным.
Возможность эффективной и безопасной коррекции проксимального отдела бедренной кости в дошкольном возрасте можно продемонстрировать на следующем примере.
Данные контрольного рентгенологического обследования показали не только высокую эффективность полученных анатомических результатов, но и их постоянство. Сохранение стабильности и центрации головки бедра подтверждено большинством рентгенологических показателей.
Мягкие ткани
Мягкие ткани вместе с бедренными сосудами и нервом максимально смещаются кнутри. Эта процедура облегчается при сгибании бедра на 45°. Отсекают гребешковую мышцу, поднадкостнично на 1,0 см медиальнее подвздош ногребешкового возвышения выделяют верхнюю ветвь лонной кости. Её косую остеотомию выполняют долотом в дорзальномедиальном направлении. Подвздошную кость рассекают поперечно пилой Джигли. Ацетабулярный фрагмент поворачивается кнаружи книзу кпереди с помощью подъемника и цапки. Диастаз в надвертлужной области заполняют костным аутотрансплантатом, взятым из переднего отдела крыла таза.
Укорачивающую остеотомию бедренной кости при врожденном вывихе впервые в 1923 г выполнил Camera. Хотя HeyGrowes в 1928 г. первым высказался о необходимости устранения избыточной антеторсии, разработка принципиально нового метода связана в первую очередь с именем Zahradnicek который в 1931 г. предложил не только устранять патологические отклонения головки кпереди, но и укорачивать бедро при открытом! вправлении головки бедренной кости. В 1935 г. Pauwels сформулировал теоретические основы корригирующих остеотомий бедра.
Центрации головки бедра в суставной ямке стали придавать чрезвычайно важное значение, а восстановление нормальных соотношений в суставе было признано основным условием полного излечения остаточной дисплазии и подвывихов (Seyfarth, 1965).
Рентгенологические изменения
Заметные рентгенологические изменения претерпевала в результате хирургического и последующего реабилитационного лечения вертлужная впадина. Сферичность ее свода постепенно приобретала нормальную конфигурацию и размеры. Процесс моделирования зависел от полноценности коррекции крыши вертлужной впадины во время операции и достаточной центрации головки бедренной кости.
Таким образом, наш опыт свидетельствует, что реконструкция диспластичес ких тазобедренных суставов с применением современных технологий и покрытием головки бедра сводом (желательно с сохранением гиалинового хряща) обеспечивает толерантность сустава к физиологическим нагрузкам и безболезненную его функцию на значительный промежуток времени.
Разработанный нами комплекс реконструктивных радикальных оперативных мероприятий позволил построить оптимальную, по нашему мнению, тактику хирургического лечения различных форм врожденного вывиха бедра у детей старшего возраста. Следование этой тактике улучшило результаты лечения и снизило частоту послеоперационных осложнений у больных данной группы, что позволило им в последующем социально реабилитироваться закончить учебу, приобрести профессию и создать семью.
Эффект относительного низведения
Ограничить резекцию кости и сохранить эффект относительного низведения центра ротации позволили разработки конца 90х годов сдвоенные чаши «oblong cap». Верхняя часть чаши монолитная и соответствует диаметру разработанной фрезой области дефекта свода, нижняя содержит вкладыш и позволяет центрировать головку бедренной кости в области естественной вертлужной впадины. Продолговатая вертлужная впадина максимально фиксируется в нативной васкуляризированной кости. Эффективность использования этих видов при дисплазии пока недостаточно представлена в научной литературе Возвращаясь к так называемым техническим условиям эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе, следует подчеркнуть проблематичность установки не только тазового, но и бедренного компонента. Последующее вправление головки бедренной кости при высоком вывихе бедра (со смещением более 34 см по линии Шентона), также далеко не самая простая манипуляция для хирурга.
В большинстве случаев для протезирования диспластического бедра используются стандартные ножки бесцементной фиксации малых размеров. Прямые, короткие ножки не требуют особых усилий при подготовке ложа, обеспечивают достаточный контакт с костью и хорошую приживляемость (Woolson S. T., Harris W. H., 1983; Huo М. Н. et al., 1995).
Подчас использование стандартных ножек затруднено изза несоответствия их геометрии и форме костномозгового канала. Попытки Читать далее
Дисплазия крыши вертлужной впадины
Дисплазия крыши вертлужной впадины и сегодня является одной из основных причин оперативного лечения больных школьного возраста с патологией тазобедренного сустава. Разнообразие методов коррекции вертлужной впадины определяется возрастом пациента и степенью выраженности дисплазии. Внедрение в практику метода Илизарова дало ортопедам возможность проводить коррекцию крыши вертлужной впадины постепенно и дозированно, отказаться от использования различных трансплантатов, активизировать больного в процессе лечения и осуществлять разгрузку в суставе при наличии дегенеративных изменений.
Коррекцию крыши вертлужной впадины традиционно производят с 34лет него возраста, когда потенция тазобедренного сустава к доразвитию утрачивается. В младшем возрасте при незначительной степени дисплазии вертлужной впадины эффективно применяется метод Солтера. Показанием к нему является дисплазия вертлужной впадины с величиной угла АИ не более 35° у детей до блетнего возраста. У детей школьного возраста с ВВБ, особенно при наличии дегенеративнодистрофических изменений, коррекцию проводят на фоне разгрузки сустава.
Езда на велосипеде и лыжах
Через 46 месяцев больным разрешается занятие плаванием, через год езда на велосипеде и лыжах по ровной местности. Не следует бегать, прыгать, заниматься гимнастикой, акробатикой и т. д. За руль машины следует садиться не ранее чем через 23 месяца после операции. К труду пациенты могут приступать через три месяца, если он не связан с большой физической нагрузкой.
В любом случае искусственный сустав не следует перегружать (длительная ходьба, переноска тяжестей, усиленные занятия спортом, тучность и т. п.). Больному следует всегда помнить о том, что у него имплантирован искусственный сустав, поэтому мы каждому больному выдаем специальную листовкупамятку, где кратко изложены все необходимые рекомендации.
Через 3 месяца мы производим контрольный осмотр пациента, рентгеновское исследование и при хромоте изза слабости мышц проводим курс электро миостимуляции в покое и ходьбе.