Полное покрытие головки бедра
Предупреждение латерального смещения тазобедренного сустава следующий принцип, соблюдение которого является одной из важнейших составляющих успеха операции. Его реализация зависит от мобильности и способа перемещения ацетабулярного фрагмента. Вертлужный компонент следует «накатывать» на головку бедра, которая не должна менять своего положения.
Принцип строго индивидуального подхода к лечению каждого пациента может быть реализован при следующей концепции планирования: «каждому суставу индивидуальная операция».
Принцип снижения риска тройной остеотомии таза до уровня риска вмешательств, повседневно применяемых в ортопедических отделениях, должен способствовать более широкому внедрению вмешательства в практическое здравоохранение.
Количество доступов. В наиболее широко распространенных на сегодняшний день методиках Tonnis (1994) и Steel (1978) количество доступов варьирует от двух до трех, что объясняется стремлением ортопедов максимально визуализировать ключевой момент операции рассечение костей таза с обеспечением повышения безопасности вмешательства. Однако применение нескольких доступов сопровождается рассечением соответствующих мышц и требует защиты нервнососудистых стволов. Кроме того, использование доступа в области промежности для рассечения лонной кости увеличивает риск инфекционных осложнений.
При выполнении вмешательства нами применяется передний Читать далее
Ацетабулярный индекс
Ацетабулярный индекс и угол Виберга при аппаратном методе были корригированы эффективнее, а это свидетельствовало о достаточной устойчивости суставов и возможности полноценного их развития на отдаленных сроках.
Как при использовании мышечной пластики, так и при аппаратных методах коррекции элементов сустава удалось улучшить взаимориентацию элементов сустава. Особенно важна значительная разница в величине смещения линии Шентона. Лишь в одном случае при использовании аппарата Илизарова мы наблюдали смещение головки бедра более чем на 20 мм, что было обусловлено техническими погрешностями во время операции, а в 2 случаях при его использовании исходы лечения были отнесены к неудовлетворительным.
Возможность эффективной и безопасной коррекции проксимального отдела бедренной кости в дошкольном возрасте можно продемонстрировать на следующем примере.
Данные контрольного рентгенологического обследования показали не только высокую эффективность полученных анатомических результатов, но и их постоянство. Сохранение стабильности и центрации головки бедра подтверждено большинством рентгенологических показателей.
Мягкие ткани
Мягкие ткани вместе с бедренными сосудами и нервом максимально смещаются кнутри. Эта процедура облегчается при сгибании бедра на 45°. Отсекают гребешковую мышцу, поднадкостнично на 1,0 см медиальнее подвздош ногребешкового возвышения выделяют верхнюю ветвь лонной кости. Её косую остеотомию выполняют долотом в дорзальномедиальном направлении. Подвздошную кость рассекают поперечно пилой Джигли. Ацетабулярный фрагмент поворачивается кнаружи книзу кпереди с помощью подъемника и цапки. Диастаз в надвертлужной области заполняют костным аутотрансплантатом, взятым из переднего отдела крыла таза.
Укорачивающую остеотомию бедренной кости при врожденном вывихе впервые в 1923 г выполнил Camera. Хотя HeyGrowes в 1928 г. первым высказался о необходимости устранения избыточной антеторсии, разработка принципиально нового метода связана в первую очередь с именем Zahradnicek который в 1931 г. предложил не только устранять патологические отклонения головки кпереди, но и укорачивать бедро при открытом! вправлении головки бедренной кости. В 1935 г. Pauwels сформулировал теоретические основы корригирующих остеотомий бедра.
Центрации головки бедра в суставной ямке стали придавать чрезвычайно важное значение, а восстановление нормальных соотношений в суставе было признано основным условием полного излечения остаточной дисплазии и подвывихов (Seyfarth, 1965).
Рентгенологические изменения
Заметные рентгенологические изменения претерпевала в результате хирургического и последующего реабилитационного лечения вертлужная впадина. Сферичность ее свода постепенно приобретала нормальную конфигурацию и размеры. Процесс моделирования зависел от полноценности коррекции крыши вертлужной впадины во время операции и достаточной центрации головки бедренной кости.
Таким образом, наш опыт свидетельствует, что реконструкция диспластичес ких тазобедренных суставов с применением современных технологий и покрытием головки бедра сводом (желательно с сохранением гиалинового хряща) обеспечивает толерантность сустава к физиологическим нагрузкам и безболезненную его функцию на значительный промежуток времени.
Разработанный нами комплекс реконструктивных радикальных оперативных мероприятий позволил построить оптимальную, по нашему мнению, тактику хирургического лечения различных форм врожденного вывиха бедра у детей старшего возраста. Следование этой тактике улучшило результаты лечения и снизило частоту послеоперационных осложнений у больных данной группы, что позволило им в последующем социально реабилитироваться закончить учебу, приобрести профессию и создать семью.
Эффект относительного низведения
Ограничить резекцию кости и сохранить эффект относительного низведения центра ротации позволили разработки конца 90х годов сдвоенные чаши «oblong cap». Верхняя часть чаши монолитная и соответствует диаметру разработанной фрезой области дефекта свода, нижняя содержит вкладыш и позволяет центрировать головку бедренной кости в области естественной вертлужной впадины. Продолговатая вертлужная впадина максимально фиксируется в нативной васкуляризированной кости. Эффективность использования этих видов при дисплазии пока недостаточно представлена в научной литературе Возвращаясь к так называемым техническим условиям эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе, следует подчеркнуть проблематичность установки не только тазового, но и бедренного компонента. Последующее вправление головки бедренной кости при высоком вывихе бедра (со смещением более 34 см по линии Шентона), также далеко не самая простая манипуляция для хирурга.
В большинстве случаев для протезирования диспластического бедра используются стандартные ножки бесцементной фиксации малых размеров. Прямые, короткие ножки не требуют особых усилий при подготовке ложа, обеспечивают достаточный контакт с костью и хорошую приживляемость (Woolson S. T., Harris W. H., 1983; Huo М. Н. et al., 1995).
Подчас использование стандартных ножек затруднено изза несоответствия их геометрии и форме костномозгового канала. Попытки Читать далее
Дисплазия крыши вертлужной впадины
Дисплазия крыши вертлужной впадины и сегодня является одной из основных причин оперативного лечения больных школьного возраста с патологией тазобедренного сустава. Разнообразие методов коррекции вертлужной впадины определяется возрастом пациента и степенью выраженности дисплазии. Внедрение в практику метода Илизарова дало ортопедам возможность проводить коррекцию крыши вертлужной впадины постепенно и дозированно, отказаться от использования различных трансплантатов, активизировать больного в процессе лечения и осуществлять разгрузку в суставе при наличии дегенеративных изменений.
Коррекцию крыши вертлужной впадины традиционно производят с 34лет него возраста, когда потенция тазобедренного сустава к доразвитию утрачивается. В младшем возрасте при незначительной степени дисплазии вертлужной впадины эффективно применяется метод Солтера. Показанием к нему является дисплазия вертлужной впадины с величиной угла АИ не более 35° у детей до блетнего возраста. У детей школьного возраста с ВВБ, особенно при наличии дегенеративнодистрофических изменений, коррекцию проводят на фоне разгрузки сустава.
Езда на велосипеде и лыжах
Через 46 месяцев больным разрешается занятие плаванием, через год езда на велосипеде и лыжах по ровной местности. Не следует бегать, прыгать, заниматься гимнастикой, акробатикой и т. д. За руль машины следует садиться не ранее чем через 23 месяца после операции. К труду пациенты могут приступать через три месяца, если он не связан с большой физической нагрузкой.
В любом случае искусственный сустав не следует перегружать (длительная ходьба, переноска тяжестей, усиленные занятия спортом, тучность и т. п.). Больному следует всегда помнить о том, что у него имплантирован искусственный сустав, поэтому мы каждому больному выдаем специальную листовкупамятку, где кратко изложены все необходимые рекомендации.
Через 3 месяца мы производим контрольный осмотр пациента, рентгеновское исследование и при хромоте изза слабости мышц проводим курс электро миостимуляции в покое и ходьбе.
Пластики крыши
При необходимости пластики крыши вертлужной впадины (ввиду недостаточного покрытия чашки импланта) головку бедра маятниковой пилой рассекают вдоль оси шейки на две части и освобождают от остатков хрящевого слоя. Производят предварительную подготовку ложа в области неоартроза и в зоне максимального дефекта фиксируют трансплантат используя 23 винта. Затем заканчивают разработку срезая фрезой выступающую во впадину часть трансплантата и формируют им округлое ложе для установки чашки эндопротеза.
При невозможности использования аутокости возможно графтирование армированным костным цементом или консервированной костью. Ножку эндопротеза устанавливают в диафиз бедра. Восстанавливают целостность капсулы сустава. Рану послойно ушивают с установкой дренажной системы. В последующем назначают физиомеханотерапию. Полную нагрузку разрешают через 3045 дней после операции в зависимости от варианта фиксации элементов эндопротеза.
Эту операцию мы апробировали на 2 пациентах с двусторонним диспластическим коксартрозом III типа и высокими симметричными неоартрозами. Полученные положительные результаты позволяет нам рекомендовать её для клинического использования.
Покрытие головки бедра
У 81,4 детей школьного возраста нам удалось добиться нормальных величин покрытия головки бедра вертлужной впадиной. Величина коррекции угла Виберга при подвывихе бедра составляла в среднем 26°. Поскольку лишь в 5 случаях величина угла СЕ отличалась от нормы не более чем на 2,9°, то статистически достоверной разницы между результатами лечения детей различного возраста в плане коррекции этого показателя не выявлено.
Достоверным оказалось превышение нормальных показателей угла вер шкал ьного соответствия во всех возрастных группах. При подвывихе бедра гиперкоррекция составляла в среднем 10,7°. С возрастом угол вертикального соответствия значительно снижался и в большинстве случаев соответствовал нормальным показателям.
Это происходило вследствие ревальгизации проксимального отдела бедра после гиперкоррекции ШДУ и стремления зоны роста занять оптимальное положение относительно оси нагрузки тела на головку бедра.
Рецидив подвывиха и патологической децентрации со снижением стабильности наблюдался в 3 суставах. Эти осложнения были устранены путем повторных вмешательств с коррекцией тазового или бедренного компонентов.
Таким образом, у детей старшего возраста и подростков нам удалось практически во всех случаях добиться положительных исходов оперативного лечения подвывиха бедра с использованием аппарата внешней Читать далее
Ухудшение мышечной функции
Изменение физиологического натяжения мышц, снижение их тонуса и проприоцептивной активности вызывают резкое ухудшение мышечной функции. В сочетании с характерной для дисплазии костной патологией это сказывается на исходах эндопротезирования.
Кроме того, особенностю данного контингента больных является раннее развитие деформирующего коксартроза, его клинические проявления уже в молодые годы приводят к существенному снижению качества жизни, а показания к эндопротезированию тазобедренного сустава именно изза возраста этих больных крайне ограничены.
В стандартную программу обследования пациентов входила рентгенография тазобедренного сустава в переднезадней и аксиальной проекциях.
Дополнительные методы обследования пациентов с патологией ТБС носят уточняющий характер. Их применение направлено, в первую очередь, на выбор тактики вмешательства, снижение его травматичности, профилактику интра и ранних послеоперационных осложнений.
К наиболее значимым в ряду диагностических мероприятий можно отнести компьютерную и магнитнорезонансную томографии, сцинтиграфию, реопле тизмографию, электромиографию, УДГ и ангиографию вен нижних конечностей.