Способ эпифизиодеза
Для предотвращения данного осложнения нами предложен способ эпифизиодеза медиального части зоны роста головки бедренной кости. Из наружного доступом обнажаем поднадкостнично межвертельную область бедренной кости. Осциллирующей пилой производим поперечную межвертельную остеотомию, рассекаем сухожилие m. iliopsoas. В шейке бедренной кости сверлом формируем отверстие для введение аллотрансплантата. Направление и глубину введения предварительно контролируем по рентгенограмме в переднезадней проекции с введенной спицейориентиром. В подготовленное отверстие вводим аллотрансплантат, причем его проксимальный конец должен перекрыть зону роста головки бедра в ее медиальном отделе.
Комплекс современных методик остеотомий бедра позволяет провести реконструкцию его проксимального отдела в необходимом объеме. Вмешательства обеспечивают изменение пространственного положения головки бедра в одной, двух и даже трех плоскостях, восстановление или улучшение конгруэнтности сустава. При необходимости операции приобретают многоцелевой характер, позволяют нормализуют положение большого вертела, устраняют или уменьшают разницу в длине конечностей.
При дисплазиях II типа у пациентов старшего школьного возраста наряду с традиционным остеосинтезом накостными пластинами или пучком спиц возможно производить реконструкцию проксимального отдела бедренной кости спицестержневым вариантом аппарата внешней Читать далее
Последнее десятилетие
Главным критерием обоснованности правильного выбора вмешательства и уровня его технического выполнения является его исход. В последнее десятилетие клиническому аспекту оценки, наряду с рентгенологическим, придается все большее значение (Millis, 1992; Tonnis, 1994).
В 6,5 случаев характер болей не изменился, в 3 случаев после операции боли уменьшились, однако в течение года вернулись к исходному уровню и в 2,3 случаев после вмешательства, напротив, усилились. Ни в одном случае при наличии третьей степени болей они полностью не исчезали, что может быть объяснено наличием коксартроза и деформацией суставных поверхностей. Причиной возникновения или возвращения болей явилось сохранение или усугубление неправильных биомеханические условий в суставе, которые повлекли за собой обострение или развитие артроза.
Наибольшее положительное влияние на динамику боли оказали вмешательства, позволившие нормализовать соотношения в суставе и условия его биомеханической функции. Задняя ротационная остеотомия бедра и тройная остеотомия таза, увеличили количество безболезненных суставов соответственно в 3 и 2 раза. Деторсионноваризирующая остеотомия бедра не смогла кардинальным образом улучшить болевой рельеф.
Оценка болевых ощущений показала, что в целом после вмешательств 86,6 Читать далее
Развитие наружноротационной контрактуры
При сочетании деторсионноваризирующей остеотомии с коррекцией мышц наружных ротаторов бедра больным нам удалось снизить частоту развития наружноротационной контрактуры до 5. Выраженность наружноротационной установки конечности не превышала у этих больных 15°.
У подавляющего большинства больных (85,6) движения в сагиттальной плоскости сохранялись в показанной лном объеме, лишь у 7 школьников были ограничены в пределах амплитуды 20°100°. Отведение было ограничено в 18,6 случаев. В этой группе большинство составляли также подростки. Через 34 года объем движений возрастал и на сроке 5 лет лишь у 3 больных наблюдалось ограничение отведения на 10°25°.
Ретроспективно можно отметить, что, несмотря на положительный исход в данном конкретном случае, коррекцию тазового и бедренного компонентов необходимо было провести одновременно, что снизило бы общий срок лечения.
Лучших показателей при подвывихе бедра удалось добиться в плане коррекции рентгенологических показателей, характеризующих взаимоориентацию элементов сустава. Разрыв линии Шентона удалось свести к минимуму у всех пациентов. Очевидно, что влияние на результат оказала и меньшая скошенность крыши вертлужной впадины при подвывихе бедра. Это обеспечило хорошую центрацию и стабильность положения головки бедра в вертлужной впадине. Величина Читать далее
Срастание кости
Аппаратную иммобилизацию прекращали через 67 недель после операции, т. е. после срастания кости на месте межвертельной остеотомии. Сразу после операции назначали физиотерапевтические процедуры, а после снятия иммобилизации механотерапию. Основной этап послеоперационного лечения проходил в клинике. Через 24 недели после демонтажа аппарата внешней фиксации больных выписывали на амбулаторное лечение. В поликлиниках по месту жительства больным (по нашей рекомендации) были продолжены электролечение, тепловые процедуры, массаж и ЛФК. Контрольное динамическое обследование проводилось каждые 3 месяца в течение первого года после операции, каждые 6 месяцев в течение последующих 3 лет, а затем один раз в год до подросткового возраста.
Больным разрешали садиться сразу же после снятия иммобилизации, однако в тех случаях, когда производилась остеотомия таза не ранее 4 6 месяцев. Нагрузку на оперированную конечность позволяли через 4 6 месяцев после корригирующей остеотомии бедра и через 912 мес. после остеотомии таза.
Через год после оперативного лечения всем больным было рекомендовано санаторнокурортное лечение в специализированных учреждениях.
Патологический процесс
Таким образом, дисплазия тазобедренного сустава характеризуется значительным разнообразием клиникорентгенологической картины с преобладанием нарушений развития одного или нескольких компонентов сустава, причем патологический процесс неуклонно прогрессирует. В частности, что касается вертлужной впадины, страдает один из главных показателей её развития глубина. Отклонение от нормы угловых величин проксимального отдела бедренной кости постоянный компонент патологического процесса. Нарушение соотношений в суставе в значительной степени обусловлены патологической антеторсией и вальгизацией шейки бедра. Однако чрезмерное увеличение ше ечнодиафизарного угла (более 150°) и антеторсии (более 50°) нехарактерно для дисплазии у подростков.
При естественном течении диспластического процесса большой вертел сохраняет интактность. В случаях развития аваскулярного некроза головки и шейки бедра часто происходит формирование многоплоскостной деформации с высоким стоянием большого вертела. В итоге вертельный компонент дисплазии оказывает существенное влияние на биомеханику сустава и становится важной составляющей патологии.
Динамическое клиникорентгенологическое наблюдение
Динамическое клиникорентгенологическое наблюдение за больными в подавляющем большинстве случаев показало благоприятное развитие тазобед ренного сустава и его функциональную полноценность после оперативного лечения. Обследование больных на отдаленных сроках позволило провести анализ результатов лечения врожденного вывиха бедра, оценить эффективность различных методов хирургических вмешательств и выработать соответствующие практические рекомендации.
Результаты хирургического лечения 73 больных с различными формами врожденного вывиха бедра изучены на сроке от 3 до 19 лет. Средний срок наблюдения составил 8,5 лет. В возрасте от 5 до 14 лет был прооперирован 51 больной а от 15 до 18 лет 22.
Объяснение этого явления, по нашему мнению, заключается в ревальги зации шейки бедренной кости за счет ориентации ростковой зоны головки бедра относительно оси нагрузки на сустав со стимуляцией роста бедренной кости, вызываемой раздражением зоны роста. При укорочении конечности до 20 мм выравнивание длины ног происходило в течение 35 лет. Тенденция к нивелированию длины конечностей у пациентов старшего школьного возраста наблюдалась в значительно меньшей степени, а у подростков укорочение только нарастало.
Особую группу Читать далее
Зона роста большого вертела
Нами проанализированы причины, ведущие к высокому стоянию большого вертела. В норме зона роста большого вертела «лежит» на шейке бедренной кости и расположена параллельно её оси. Ширина шейки бедренной кости равна ширине диафиза бедра на уровне межвертельной области или даже несколько её превышает.
При повреждении латеральной части ростковой пластины головки бедра, особенно при полном ее закрытии с формированием костного «мостика», по верхнему контуру шейки постепенно формируется значительной глубины вдавление «удавка». Рост части шейки, лежащей кнутри от «удавки», прекращается, в то время как расположенный кнаружи от неё отдел шейки бедра, рост которого зависит от функции апофизарной пластины большого вертела, остается нормальным. В итоге для большого вертела формируется своеобразный «пьедестал», который постепенно все больше смещается проксимально, так как потенциал зоны роста большого вертела не нарушен. В силу постепенного вальгусного отклонения шейки бедра параллельность зоны роста большого вертела и оси шейки бедренной кости также нарушается. Происходит постепенное отставание ширины шейки бедра от ширины бедренной кости в межвертельной области, которое может составлять 3050.
Сечение проксимального фрагмента
Затем производим вертикальное сечение проксимального фрагмента бедренной кости от вертельной ямки в дистальном направлении до уровня ранее выполненной остеотомии. Свободный фрагмент, включающий большой вертел, с прикрепляющимися к нему мышцами и наружную кортикальную стенку меж вертельного участка бедренной кости низводим и фиксируем к наружной поверхности бедра двумя шурупами во фронтальной плоскости таким образом, чтобы он перекрывал место межвертельной остеотомии бедра.
При дисплазии IY типа многоплоскостная деформации проксимального отдела бедра нередко сочетается со снижением высоты эпифиза и заметным укорочением шейки, что ведёт к разновеликой длине ног.
Нами предложен способ, позволяющий произвести помимо коррекции ШДУ и антеторсии одномоментное удлинение бедра с заполнением дефекта между фрагментами бедренной кости перемещенным кровоснабжаемым мышечнокостным фрагментом, включающим основание большого вертела и прикрепляющимися мягкими тканями в виде двух мышечных «ножек». Мышечными «ножками» трансплантата являются порции широкой латеральной мышцы и квадратной мышцы бедра После поднадкостничного выделения наружной поверхности вертельной области бедра отсекаем верхушку большого вертела. Затем на 2,02,5 см дистальнее выполняем параллельное Читать далее
Улучшение результатов
Вмешательства на костях таза и проксимальном отделе бедренной кости являются достаточно сложными и травматичными в силу топографоанато мических особенностей расположения тазобедренного сустава и сопряжены с потенциальным риском развития различных осложнений. Необходимыми условиями улучшения результатов лечения являются полное выявление ошибок и осложнений, анализ и разработка мер их профилактики. Как было установлено, ошибки встречались на этапах планирования и выполнения вмешательства, а осложнения имели общий послеоперационный характер или были специфичны для вмешательств на тазобедренном суставе.
Ошибки планирования имели место в 5 случаях и были связаны с недостаточным обследованием или неточным представлением о последствиях вмешательства.
В одном случае выполнение двойной удлиняющей остеотомии бедра спровоцировало ухудшение взаимоотношений суставных структур. Возникли децентрация головки бедра и снижение стабильности сустава в результате проксимальной миграции головки в пределах впадины, что потребовало выполнения тройной остеотомии таза, позволившей восстановить стабильность сустава. Однако центрацию головки бедра нормализовать не удалось. При анализе данного случая установлено, что причиной миграции головки бедра явилось недоразвитие впадины, чему не было уделено должного внимания, и первым этапом следовало выполнить вмешательство по нормализации Читать далее
Патологии сосудов
В ходе сбора анамнеза мы выясняем наличие у пациентов сопутствующей патологии сосудов нижних конечностей, в т. ч. тромбофлебита, варикоза вен и т. п.
В одном из случаев был констатирован застарелый тромбоз подкожной бедренной вены и в ходе оперативного вмешательства первым этапом была проведена операция по удалению части вены с тромбом а далее установлен эндопротез тазобедренного сустава.
Таких общехирургических осложнений позднего послеоперационного периода, как гипостатическая пневмония и пролежни мы не наблюдали, что связано с проводимой их профилактикой в виде ранней активизации больных при всех видах оперативного лечения.
Нашей целью на страницах этой монографии не являлось широкое обсуждение вопросов, связанных с профилактикой и лечением осложнений. Они достаточно подробно описаны нами в предыдущих публикациях и именно этим объясняется столь краткое содержание данной главы.