Остеотомия бедра
Деторсионноваризирующая остеотомия бедра оказалась неспособной существенно улучшить показатели стабильности тазобедренного сустава и центрации головки бедра. Однако основная причина ее ограниченных возможностей кроется не в самой операции как таковой, а в неверных показаниях к ее проведению. Как показал ретроспективный анализ, дисплазия с преобладанием бедренного компонента патологии (II тип) встречалась перед вмешательством лишь в каждом пятом суставе, о чем свидетельствовало нормальное значение угла Шарпа в этих наблюдениях. В остальных случаях выявлено сочетание бедренного и тазового компонента дисплазии (III тип) либо преимущественное недоразвитие впадины (дисплазия I типа).
Необоснованное расширение показаний к деторсионноваризирующей остеотомии бедра и желание «вписать» любой ценой её головку в недоразвитую впадину путем излишней варизации стали причиной отрицательного воздействия на геометрию бедра и биомеханику сустава в целом.
Проанализированы результаты 44 двойных остеотомий бедра у 37 подростков. Сроки наблюдения составили 213 лет при среднем значении 6 лет 8 месяцев.
В 12 наблюдениях вмешательство представляло собой сочетание деторсии с варизирацией (10 случаев) или вальгизацией (10 случаев) и низведением большого вертела, в 15 сочетание с удлинением бедра. В 16 наблюдениях Читать далее
Замена элементов сустава
Оно обеспечивает восстановление нормальной жизнедеятельности пациента. Замена элементов сустава на искусственные возможна при достаточно полноценном развитии свода вертлужной впадины, что соответствует I и в ряде случаев III типам дисплазии. Это позволяет стабильно установить тазовый компонент без применения различных вариантов пластики крыши вертлужной впадины. Во всех случаях нами использован задненаружный доступ МураДжибсонаКаплана, в литературе встречается название КохераЛанген бека или заднеелатеральный.
На протяжении 23 суток после операции больные получают обезболивающие средства, до 5 суток антибактериальную и до 14 антикоагулянтную терапию. После выписки из стационара, в амбулаторных условиях, мы рекомендуем использовать методы тромбопрофилактики до трех месяцев.
С первого дня после операции больным разрешается производить самостоятельные движения в голеностопном суставе, напрягать четырехглавую мышцу бедра, садиться в постели вечером или на утро следующего дня.
На вторые сутки больного поднимают для ходьбы при помощи костылей, разрешая нагрузку на оперированную конечность в пределах 1520. Дозированную нагрузку продолжаеют до 23 месяцев после операции с постепенным её усилением в конце 3го месяца до полной.
Показаниями к применению костной пластики крыши вертлужной впадины являлось наличие дисплазии II типа с возможным незначительным смещением головки бедренной кости относительно Читать далее
Уставосохраняющие операции
В поздних стадиях деформирующего коксартроза, при невправленных ранее врожденных двусторонних вывихах бедер, когда невозможно использовать суставосохраняющие операции, мы проводили имплантацию тазового компонента при тотальном эндопротезировании сустава на место подвздошного неоартроза. Операции были выполнены на двух тазобедренных суставах у одной пациентки, причем в обоих случаях эндопротезирование проводилось первично.
Лечение диспластического коксартроза III типа при значительном смещении головки бедра (более 5 см) мы проводили последовательно используя вытяжение на аппарате внешней фиксации и артропластику сустава.
Пациенты с односторонней патологией, тем более столь выраженной особенно тяжело переживают своё «увечье», что отражается на психоэмоциональном их состоянии. Во всех случаях качество жизни этих пациентов было минимальным. Выраженная хромота, боль в суставе и позвоночнике, ограничения в физической нагрузки приводят пациента к врачу с основной просьбой: выровнить нижние конечности, избавить от боли. Особенно это касается женщин, причем боль отступает на второе место после физического недостатка. Именно по этим причинам пациенты столь сложной группы (тип III) попадают на стол в молодом возрасте, но при достаточно высоком балле по шкале Харриса (табл. 2.22).
Всего было проведено 7 этапных вмешательств. В 6 случаях использова ныспицевая фиксация и двухсегментная Читать далее
Смещение головки бедра
Показаниями к операции по предлагаемой методике являются высокие ВВБ при величине АТ более 40° у детей школьного возраста. Чем значительнее выражено смещение головки бедра относительно вертлужной впадины, тем шире ставятся показания к подобному вмешательству. Оперативное вмешательство легко выполнимо и у детей с рецидивом вывиха после ранее проведенного открытого вправления и при наличии наружноротационной контрактуры в тазобедренном суставе. При двусторонней патологии операцию на втором суставе производим не ранее, чем через 6 месяцев. Перенос точек прикрепления средней ягодичной мышцы осуществлен в 14 случаях с использованием аппарата Илизарова.
Как и большинство ортопедов, мы придерживаемся следующих принципов лечения этого осложнения: центрация головки бедра, декомпрессия в суставе, улучшение трофики и функциональность лечения.
При асептическом некрозе головки бедра в большинстве случаев наблюдаются вальгусная деформация проксимального отдела бедренной кости и увеличенный угол АТ. Характер коррекции проксимального отдела бедра должен соответствовать при этом таковому при подвывихе, однако компоновка аппарата Илизарова содержит и дугу на подвздошной кости.
Для декомпрессии в тазобедренном суставе производим подкожную теното мию приводящих мышц Читать далее
Достоверный рост
Достоверный рост КЖ наблюдается у всех пациентов независимо от характера использованного при операции протеза, что свидетельствует о целесообразности проведения эндопротезирования всем без исключения больным с тяжелой патологией тазобедренного сустава, при этом динамика показателей КЖ больных зависит от выбранного для эндопротезирования вида искусственного сустава. Вариант эндопротеза определяет профиль динамики КЖ. Так, при бесцементном варианте наибольший рост наблюдается по общему КЖ, шкалам физического благополучия и независимости, при цементном по шкалам физического, психологического здоровья и независимости. При комбинированном варианте ярких пиков не выявлено, а положительная динамика КЖ фиксируется по шкалам физического, психологического здоровья, независимости и социальных контактов.
Наличие прямой корреляции между объективным показателем состояния здоровья пациента шкалой Харриса и субъективным показателем КЖ что позволяет рекомендовать использование последнего критерия для контроля состояния больного в процессе диспансерного наблюдения.
Другой случай развития невропатии седалищного нерва на фоне предварительной дистракции аппаратом Илизарова и остеосинтеза перипротезного перелома проксимального отдела бедренной Читать далее
Изменение пространственного положения
Для изменения пространственного положения головки в трех плоскостях были предложены ротационные остеотомии бедра.
Автор высказывал идею о возможности использования вмешательства при болезни Пертеса у па циешов старше 12 лет, однако ее практического осуществления не последова мп. Операция имеет высокий риск аваскулярного некроза, что связано с уровнем сечения бедра.
11ервая задняя межвертельная ротационная остеотомия бедра по оригиналь I к т методике у детей была выполнена в 1970 г. А. М. Соколовским).
Разработка и внедрение в практику различных остеотомий бедра стало весь ми значимым достижением в хирургии тазобедренного сустава.
Анализ более чем 100летней истории развития вмешательств на диспластическом тазобедренном суставе демонстрирует стремление ортопедов к достижению идеальных результатов лечения. В процессе совершенствования хирургические методы вмешательства претерпевали значительные изменения как в количественном, так и в качественном отношении.
Имеющиеся в арсенале корригирующие остеотомии бедра способны разрешить проблему бедренной дисплазии, а тройная остеотомия ацетабулярной дисплазии. Однако сдерживающим моментом для широкого внедрения современных вмешательств являются Читать далее
Доразвитие впадины
Kruse (1995) вообще считает надежды на доразвитие впадины после остеотомии бедра у подростков иллюзорными. Необоснованные попытки самостоятельного использования остеотомии бедра в более тяжелых случаях заболевания вели к формированию варусной деформации проксимального отдела бедра, высокому стоянию большого вертепа и укорочению конечности.
Ни одна из рутинных остеотомий бедренной кости не была способна изменить пространственное положение головки бедра в трех плоскостях для восстановления ее центрации и улучшения конгруэнтности суставных поверхностей. Такая необходимость возникала при очаговых поражениях зоны роста головки и разнообразных многоплоскостных деформациях проксимального отдела бедра после перенесенного аваскулярного некроза. Предложенные для достижения этих целей флексионная и эстензионная остеотомии бедренной кости (Willert, Sarfert, 1975; Mayer, 1985) оказались несостоятельными, вели к вторичным деформациям и поэтому не получили широкого распространения.
Последствия
Последствия так называемого патологического вывиха бедра после перенесенного эпифизарного остеомиелита головки бедренной кости, юношеского эпифизеолиза, coxavara, болезни Легга Калве Пертеса также лежат в основе диспластического коксартроза. Они в не меньшей степени требуют серьезного подхода к выбору тактики хирургического лечения как подростка, так и взрослого пациента.
Согласованная этапность и преемственность в лечении между детскими и взрослыми ортопедами позволяют, наряду с восстановлением опороспо собности в суставе у ребенка, значительно продлить так называемый светлый промежуток до появления признаков декомпенсации диспластического коксартроза. В свою очередь, использование эффективных, хорошо зарекомендовавших себя в детской практике принципов хирургической коррекции элементов сустава у детей старшего возраста и подростков, позволило авторам значительно отсрочить этап использования артропластики эндопротезирования тазобедренного сустава.
Сторонники механофункциональной теории патогенеза видят причину развития дегенеративнодистрофического процесса в суставном хряще, субхондральной кости и капсуле сустава в функциональной перегрузке хрящевой ткани, обусловленной либо её неполноценностью, либо возникновением в данной области большого напряжения. Пусковым механизмом развития заболевания считаются резкое повышение внутрисуставного Читать далее