Клиника

Страница 2 из 3123

Полноценная нагрузка

Полноценная нагрузка на конечность в процессе аппаратного лечения позволяет сохранить тонус мышц и функцию в смежных суставах конечности. Незначительный срок иммобилизации тазобедренного сустава и функциональность ведения больного в послеоперационном периоде дают возможность максимально снизить реабилитационную терапию после снятия аппарата. Предложенный способ коррекции проксимального отдела бедра и удлинения наружных ротаторов можно сочетать с формированием крыши вертлужной впадины на аппарате Илизарова.

Полноценную нагрузку на оперированную конечность больным разрешаем через 46 месяцев после коррекции проксимального отдела бедра и через 912 месяцев при сочетании ее с формированием крыши вертлужной впадины.

Маргинальный (краевой) вывих бедра наиболее тяжелый вариант дисплазии III типа. Он характеризуется вытянутой вертлужной впадиной с плохо выраженными краями и резкой скошенностью свода, который без отчетливых границ переходит в тело подвздошной кости. Со стороны проксимального конца бедра обычно имеется преимущественно вальгусная деформация.

С целью восстановления стабильности тазобедренного сустава применяют надвертлужную остеотомию типа Солтера (Поздникин Ю. И., 1983; Вода, 1986). Tonnis (1989) использовал тройную остеотомию таза, оставляя головку бедра во вторичной впадине, однако вмешательство сопровождалось Читать далее

Фиксация ножки

Уже в начале эпохи производства современных типов эндопротезов фирмы начали производить так называемые диспластические ножки, которые отличались увеличенным проксимальным отделом и зауженным дистальным. Как правило, выбирался вариант универсальной (со структурным покрытием всего стема) фиксации ножки. Как продолжение идеи было начато производство индивидуальных протезов с увеличенным офсетом (профилактика импиджмента), фигурной шейкой («лебединая шея») и т. п., которые с успехом применялись в случаях дисплазии, особенно в таких эндемичных зонах, как Япония (Sakai Т., 2006). Для профилактики болевого синдрома при специфическом явлении «срессшилдинг» использовал прямые диспластические ножки с полным покрытием стема. Несмотря на фиксацию этих ножек лишь в дистальном отделе были получены хорошие результаты в 51 наблюдении, что позволило ему рекомендовать подобные конструкции для активного использования у пациентов с конусовидным ин трамедуллярным каналом.

В дальнейшем разработчики протезов пошли по пути создания модульных конструкций с возможностью выбора длины, антеторсии, офсета и даже формы ножки эндопротеза. D. Mattingly (2005) подчеркивает индивидуальность модульных систем, позволяющих подобрать конструкцию для конкретного пациента даже в самых сложных случаях с учетом его анатомии. На больших группах (в 156 и 73) пациентов были подтверждены возможности эффективной коррекции патологической версии проксимального Читать далее

Ацетабулопластика

Ацетабулопластика с сохранением хрящевого покрова ее свода является эффективным средством профилактики прогрессирования ранних форм коксартроза при грубой дисплазии вертлужной впадины. Вариант операции разработан с использованием аппарата внешней фиксации. Эффективность способа обусловлена восстановлением нормальных параметров вертлужной впадины с сохранением ее хрящевого покрова при гипоплазии тела подвздошной кости, т. е. I типе дисплазии. Особый эффект от использования способа был получен при наличии дегенеративных изменений головки бедренной кости, поскольку способ позволяет опосредованно проводить коррекцию тазового компонента. Сущность предложения заключается в дистракции частично отщепленного костнохрящевого фрагмента надвертлужной части подвздошной кости.

Способ выполняется следующим образом. Через крыло подвздошной кости 3 проводили тричетыре перекрещивающихся спицы 2. Две из них с упорными площадками. На спицах монтировали дугу аппарата 1. На дистальный отдел бедра накладывали кольцо аппарата Илизарова 17, которое монтировали на двух перекрещивающихся спицах. В средней трети бедра проводили спицу с оливой сзади наперед и монтировали дугу 18 аппарата. Кольцо 17 и дугу 18 соединяли резьбовыми стержнями. На дуге 18 посредством планки и резьбового стержня с шарниром на конце монтировали пластину 19. На тазовой Читать далее

Кости

В одном случае при остеотомии седалищной кости во время выполнения тройной остеотомии таза не была полностью пересечена внутренняя треть её ветви вследствие чего при попытке перемещения ацетабулярного фрагмента произошел перелом тела седалищной кости медиальнее седалищного бугра. В результате в перемещаемый фрагмент оказалась включена не только часть ветви седалищной кости, но и значительный фрагмент ее тела, включая седалищный бугор, что заметно снизило мобильность ацетабулярного фрагмента и не позволило добиться адекватного покрытия головки бедра. После выполнения по ходу операции контрольной рентгенограммы внутренняя часть седалищной кости была остеотомирована полностью. В результате мобильность впадины увеличилась, была устранена латерализация сустава и достигнуто достаточное покрытие головки бедра. Конечные результаты вмешательства были расценены как хорошие.

В 2 случаях имело место глубокое нагноение операционной раны после остеотомии бедра, в одном после тройной остеотомии таза. Для купирования процесса было налажено промывное дренирование, которое функционировало на протяжении 712 дней. В одном случае после остеотомии бедра были удалены фиксирующие фрагменты бедренной кости спицы. В 2 из 3 случаев инфекционный процесс был купирован без отрицательных последствий Читать далее

Езда на велосипеде и лыжах

Через 46 месяцев больным разрешается занятие плаванием, через год езда на велосипеде и лыжах по ровной местности. Не следует бегать, прыгать, заниматься гимнастикой, акробатикой и т. д. За руль машины следует садиться не ранее чем через 23 месяца после операции. К труду пациенты могут приступать через три месяца, если он не связан с большой физической нагрузкой.

В любом случае искусственный сустав не следует перегружать (длительная ходьба, переноска тяжестей, усиленные занятия спортом, тучность и т. п.). Больному следует всегда помнить о том, что у него имплантирован искусственный сустав, поэтому мы каждому больному выдаем специальную листовкупамятку, где кратко изложены все необходимые рекомендации.

Через 3 месяца мы производим контрольный осмотр пациента, рентгеновское исследование и при хромоте изза слабости мышц проводим курс электро миостимуляции в покое и ходьбе.

Ухудшение мышечной функции

Изменение физиологического натяжения мышц, снижение их тонуса и проприоцептивной активности вызывают резкое ухудшение мышечной функции. В сочетании с характерной для дисплазии костной патологией это сказывается на исходах эндопротезирования.

Кроме того, особенностю данного контингента больных является раннее развитие деформирующего коксартроза, его клинические проявления уже в молодые годы приводят к существенному снижению качества жизни, а показания к эндопротезированию тазобедренного сустава именно изза возраста этих больных крайне ограничены.

В стандартную программу обследования пациентов входила рентгенография тазобедренного сустава в переднезадней и аксиальной проекциях.

Дополнительные методы обследования пациентов с патологией ТБС носят уточняющий характер. Их применение направлено, в первую очередь, на выбор тактики вмешательства, снижение его травматичности, профилактику интра и ранних послеоперационных осложнений.

К наиболее значимым в ряду диагностических мероприятий можно отнести компьютерную и магнитнорезонансную томографии, сцинтиграфию, реопле тизмографию, электромиографию, УДГ и ангиографию вен нижних конечностей.

Области свода

Интересно отметить, что в каждом шестом случае при наличии рентгенологических признаков коксартроза I стадии пациенты не чувстовали болей. Более того, в 2 случаях даже при II стадии процесса с наличием кист в области свода впадины болевые ощущения отсутствовали. В то же время в каждом пятом случае болевого синдрома рентгенологических признаков коксартроза не выявлялось. Таким образом, корреляция между наличием рентгенологических признаков коксартроза и наличием болевого синдрома не является абсолютной.

Установлено, при дисплазии тазобедренного сустава у подростков самым характерным признаком является утолщение дна впадины в силу неравномерного распределения нагрузки на различные её отделы. Отмечаются увеличение протяженности входа во впадину и уменьшение длины свода. Данные отклонения отрицательно сказываются на одном из основных показателей развития вертлужной впадины ее глубине. В норме глубина впадины к 16 годам равна в среднем 2,75 см для правого и 2,83 см для левого тазобедренного сустава.

Мышечная пластики

Оценка влияния мышечной пластики на результаты лечения подвывиха бедра показала, что все полученные с её помощью показатели, характеризующие тазобедренный сустав, были более высокими, чем после применения традиционных методов. Результаты коррекции вальгусной деформации проксимального отдела бедра путем деторсионноваризирующей остеотомии на фоне тендоми опластики ротаторов бедра оказались ближе к норме. Разница между средними величинами ШДУ при использовании удлинения наружных ротаторов бедра и без такового составила 60, причем в сочетании с мышечной пластикой этот индекс был более стабилен. Результаты коррекции угла АТ при подвывихе бедра практически не отличались от нормы и составляли в среднем 13,1 °.

При использовании мышечной пластики достигнуты и значительно лучшие результаты в коррекции рентгенологических индексов, характеризующих вза имоориентацию элементов сустава. Это основные показатели, поскольку коррекция баланса мышц ротаторов бедра в первую очередь направлена на улучшение центрации и взаимоориентации головки бедра с вертлужной впадиной. Причем, на отдаленных сроках восстановление нормального УВС в группе с аппаратными методами лечения шло быстрее, чем в группе сравнения.

Метод лечения подвывиха бедра аппаратом Илизарова сочетал применение способов постепенной, Читать далее

При двусторонней патологии

Интересно отметить, что при двусторонней патологии боли в левом тазобедренном суставе встречались в 1,8 раз чаще, чем в правом, а двусторонняя локализация болевых ощущении имела место лишь в каждом шестом случае. Достаточно часто отмечалась иррадиация болей в коленный сустав, а в 6 случаях они изначально локализовались в области колена, что в 2 случаях явилось причиной диагностических ошибок. У 6 пациентов имела место иррадиация боли в область поясницы.

Объем активных и пассивных движений и наличие контрактур в тазобедренных суставах оценивали по «0» проходящей системе (Маркс, 1978). Амплитуда движений в сагиттальной плоскости обычно составляла 100° 120°, отведение и ротационные движения были ограничены более значительно. Сгибательно приводящая контрактура выявлена у 12 пациентов. Избыточная антеторсия наблюдалась л ишь в каждом 6 случае (53 сустава). Для функционального уменьшения антеторсии при ходьбе 24 пациента устанавливали стопы носками внутрь. Именно данная компенсаторная установка в 11 случаях привлекла внимание родителей подростков, и они обратились за медицинской помощью по поводу имеющейся «косолапости».

Уставосохраняющие операции

В поздних стадиях деформирующего коксартроза, при невправленных ранее врожденных двусторонних вывихах бедер, когда невозможно использовать суставосохраняющие операции, мы проводили имплантацию тазового компонента при тотальном эндопротезировании сустава на место подвздошного неоартроза. Операции были выполнены на двух тазобедренных суставах у одной пациентки, причем в обоих случаях эндопротезирование проводилось первично.

Лечение диспластического коксартроза III типа при значительном смещении головки бедра (более 5 см) мы проводили последовательно используя вытяжение на аппарате внешней фиксации и артропластику сустава.

Пациенты с односторонней патологией, тем более столь выраженной особенно тяжело переживают своё «увечье», что отражается на психоэмоциональном их состоянии. Во всех случаях качество жизни этих пациентов было минимальным. Выраженная хромота, боль в суставе и позвоночнике, ограничения в физической нагрузки приводят пациента к врачу с основной просьбой: выровнить нижние конечности, избавить от боли. Особенно это касается женщин, причем боль отступает на второе место после физического недостатка. Именно по этим причинам пациенты столь сложной группы (тип III) попадают на стол в молодом возрасте, но при достаточно высоком балле по шкале Харриса (табл. 2.22).

Всего было проведено 7 этапных вмешательств. В 6 случаях использова ныспицевая фиксация и двухсегментная Читать далее

Страница 2 из 3123
*