Хирургическое лечение дисплазии

Заметные рентгенологические изменения претерпевала в результате хирургического и последующего реабилитационного лечения вертлужная впадина. Сферичность ее свода постепенно приобретала нормальную конфигурацию и размеры. Процесс моделирования зависел от полноценности коррекции крыши вертлужной впадины во время операции и достаточной центрации головки бедренной кости.

Таким образом, наш опыт свидетельствует, что реконструкция диспластичес ких тазобедренных суставов с применением современных технологий и покрытием головки бедра сводом (желательно с сохранением гиалинового хряща) обеспечивает толерантность сустава к физиологическим нагрузкам и безболезненную его функцию на значительный промежуток времени.

Разработанный нами комплекс реконструктивных радикальных оперативных мероприятий позволил построить оптимальную, по нашему мнению, тактику хирургического лечения различных форм врожденного вывиха бедра у детей старшего возраста. Следование этой тактике улучшило результаты лечения и снизило частоту послеоперационных осложнений у больных данной группы, что позволило им в последующем социально реабилитироваться закончить учебу, приобрести профессию и создать семью.

Дисплазия крыши вертлужной впадины и сегодня является одной из основных причин оперативного лечения больных школьного возраста с патологией тазобедренного сустава. Разнообразие методов коррекции вертлужной впадины определяется возрастом пациента и степенью выраженности дисплазии. Внедрение в практику метода Илизарова дало ортопедам возможность проводить коррекцию крыши вертлужной впадины постепенно и дозированно, отказаться от использования различных трансплантатов, активизировать больного в процессе лечения и осуществлять разгрузку в суставе при наличии дегенеративных изменений.

Коррекцию крыши вертлужной впадины традиционно производят с 34лет него возраста, когда потенция тазобедренного сустава к доразвитию утрачивается. В младшем возрасте при незначительной степени дисплазии вертлужной впадины эффективно применяется метод Солтера. Показанием к нему является дисплазия вертлужной впадины с величиной угла АИ не более 35° у детей до блетнего возраста. У детей школьного возраста с ВВБ, особенно при наличии дегенеративнодистрофических изменений, коррекцию проводят на фоне разгрузки сустава.

При необходимости пластики крыши вертлужной впадины (ввиду недостаточного покрытия чашки импланта) головку бедра маятниковой пилой рассекают вдоль оси шейки на две части и освобождают от остатков хрящевого слоя. Производят предварительную подготовку ложа в области неоартроза и в зоне максимального дефекта фиксируют трансплантат используя 23 винта. Затем заканчивают разработку срезая фрезой выступающую во впадину часть трансплантата и формируют им округлое ложе для установки чашки эндопротеза.

При невозможности использования аутокости возможно графтирование армированным костным цементом или консервированной костью. Ножку эндопротеза устанавливают в диафиз бедра. Восстанавливают целостность капсулы сустава. Рану послойно ушивают с установкой дренажной системы. В последующем назначают физиомеханотерапию. Полную нагрузку разрешают через 3045 дней после операции в зависимости от варианта фиксации элементов эндопротеза.

Эту операцию мы апробировали на 2 пациентах с двусторонним диспластическим коксартрозом III типа и высокими симметричными неоартрозами. Полученные положительные результаты позволяет нам рекомендовать её для клинического использования.

Многообразие видов установки чашки обусловлено следующими анатомическими изменениями диспластического сустава:

Тем не менее, цель ортопеда установить чашку стабильно, правильно сориентировать её в пространстве вертлужной впадины относительно проксимального отдела бедренной кости. Принято, что абдукционный угол вертлужной впадины должен находиться в пределах 40 60°, а плоскость разворота кпереди составлять 150°. Изменение углов в большую или меньшую сторону может закончиться развитием осложнений. Правильность установки чаши влияет на стабильность её установки и дальнейшее расшатывание, поскольку угловые смещения и торсионные срезающие напряжения возрастают в 1,7 раза между углом в 35°и 65° (Oki Н. etal., 2004).

Греческий ортопед G. Hartofilakidis (1988) пошёл ещё «глубже» и разработал оригинальную идею медиализации внутренней кортикальной пластинки вертлужной впадины котилопластику. Автор предлагает после максимально глубокого риммирования фрезой слегка ударить по ней, что приводит к некоторой инвагинации (протрузии) кортикальной пластинки без её анатомического повреждения. Автор через 5 лет получил 100, а через 10 лет 93 положительных исходов имплантации чашки эндопротеза при ДКА.

Для увеличения степени покрытия чашки эндопротеза в 70х годах прошлого века был разработан способ пластики свода вертлужной впадины костным цементом («balk cement»). Апробировав его в 66 случаях Читать далее →

Отношение к мягким тканям и надкостнице. Во всех известных методиках выделение костей таза производится строго поднадкостнично, что может стать причиной развития аваскулярного некроза или хондролиза сустава. Мы не производим отслойку надкостницы даже при остеотомии подвздошной кости в области большой седалищной вырезки. По ходу операции мы отсекаем две мышцы m. sartorius и т. iliopsoas.

Визуализация крупных сосудистонервных образований. Согласно методике Stell обязательны выделение и взятие на держалку седалищного нерва. По методике Tonnis кроме того, производится и визуализация бедренного нерва. При использовании нашей методики нет необходимости выделения крупных сосудистонервных образований.

Этот этап операции является самым сложным и именно он сдерживает повсеместное внедрение операции в клиническую практику. Исходя из всех наиболее распространенных методик тройной остеотомии таза рассечение седалищной кости осуществляют из дополнительного (заднего) доступа. Нами предложен способ ее остеотомии без использования дополнительных доступов.

В случаях отсутствия адекватной по качеству или объему аутокости ряд ортопедов предложили использовать свежезамороженные аллотрансплантаты, которые, по их мнению, ни чем не уступают аутокости (Schatzker J., 1984; Korovessis P., 1992; Gill T. J. etal., 1998).

Идея медиализации чашки эндопротеза, покрытия её трансплантатом и другие варианты протезирования ДКА были актуальны для сторонников как цементной, так и бесцементной фиксации. Установка стандартной чашки в правильном, с биомеханической точки зрения, положении даже при медиализации, проблематична, а иногда и невозможна. Для решения этой проблемы необходимо минимизировать диаметр имплантата. Чанли разрабатывает три направления: уменьшение размеров чашки за счет использования головки малого диаметра, создание чашки с малым внешним диаметром, а затем с эксцентричным расположением внутренней сферы для головки бедренной кости.

Если уменьшение толщины стенки чашки было чревато быстрым износом полиэтилена, то «малая» головка позволила уменьшить диаметр чашки до минимума без потери износоустойчивости. Этого же удалось добиться при дистальном смещении полости вращения головки наличие опорного края чашки толщиной в 810 мм позволило в определенной степени решить проблему стабильности. Использование чашек Чанли диаметром 3344 мм с величиной головки эндопротеза в 22 мм дало положительные Читать далее →

Остеотомия таза может быть выполнена при аномальном положении головки бедра в вертлужной впадине, однако изолированное её применение у взрослых пациентов дает невысокие функциональные результаты. Остеотомия таза позволяет отсрочить проведение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, что считается желательным условием при лечении пациентов молодого возраста.

У молодых пациентов при начальных стадиях коксартроза на фоне нестабильности в суставе двухэтапное оперативное лечение позволяет нормализовать биомеханику на первом этапе лечения и добиться стабильного эндопротезирования в терминальной стадии коксартроза.

При терминальных стадиях процесса показано первичное тотальное эндопротезирование которое, при необходимости может быть проведено с пластикой крыши вертлужной впадины.

Хорошие результаты даёт имплантация тазового компонента при высоких двусторонних вывихах бедра на место неоартроза, позволяющая избежать нейропатии седалищного нерва не нарушая сложившийся стереотип движений. При одностороннем высоком стоянии головки бедренной кости на первом этапе целесообразно низведение бедра аппаратом внешней фиксации и лишь на втором этапе проведение артропластики.

Качество жизни пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава мы оценивали в зависимости от этиологии заболевания: врожденного вывиха бедра, а также других врожденных и приобретенных заболеваний Читать далее →

Для пациентов, перенесших АНГБК диапазон обследования, был расширен и включал показатели, характеризующие состояние головки и шейки бедра, а также большого вертела. В частности, для характеристики состояния большого вертела мы использовали элементы количественной оценки, предложенные Edger в 1965 г. Измерялись артикулотрохантерическая дистанция (АТД) и степень латерализации большого вертела (ЛАТ). Артикулотрохантерическая дистанция это расстояние от верхушки большого вертела до наивысшей точки суставной поверхности верхнего полюса головки бедра (по линии параллельной оси бедра). Степень латерализации большого вертела расстояние от центра головки бедра до середины верхушки большого вертела по линии, перпендикулярной оси бедренной кости. Gage and Cary (1980) рассчитали, что в норме артикулотрохантерическая дистанция в возрасте от 5 до 13 лет равна 16±3,6 mm для мальчиков и 23±4,5 mm для девочек. По мнению Porat, Robin and Howard в норме верхушка большого вертела должна находиться на уровне центра головки бедра, а расстояние от центра головки бедра до середины верхушки большого вертела (LAT) должно равняться величине диаметра головки бедренной кости.