У подростков формируем три параллельных канала, затем в каналы вводим губчатые аллотрансплантаты, взятые из крыла подвздошной кости. Один из концов трансплантата располагаем в эпифизе, другой в шейке бедра. Возможно и незаполнение сформированных каналов. В этом случае желательно пломбирование входных отверстий в межвертельной области для снижения послеоперационной кровопотери. Производим неполную межвертельную остеотомию бедренной кости 17. В проксимальный фрагмент бедра вводим два резьбовых стержня или тричетыре спицы 10 с фиксацией их дистальных отделов в корригирующей системе аппарата. После завершения остеотомии и фиксации бедренного компонента тазовую дугу аппарата соединяем с кольцевой опорой телескопическими или резьбовыми штангами 8. Конечности придают отведение на 2030° от оси тела.

В послеоперационном периоде проводим постепенную коррекцию проксимального отдела бедренной кости до нормальных возрастных величин ШДУ и угла АТ с формированием клиновидного регенерата в межвертельной области на фоне низведения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины на величину дефекта эпифиза. Величину степени дистракции определяем в сравнении со здоровым тазобедренным суставом по фасной рентгенограмме. По завершении коррекции и созревания регенерата стержни (спицы) удаляем из шейки бедренной кости. Срок фиксации аппаратом Илизарова в данном случае составляет 22,5 месяца. Он определяется по мере восстановления структуры эпифиза, а далее и формы головки бедра.

Диагностические методы выявления заболеваний тазобедренного сустава должны обеспечить получение информации о ранней и точной локализации места поражения, его формы и степени. Решение этой задачи осуществляется следующими методами визуализации:

Рентгеновская компьютерная томография, как и МРТ, значительно расширяет возможности в оценке состояния тазобедренного сустава вследствие её большей по сравнению с рентгенологическими методами исследования разрешающей способностью и многоплановой реконструкцией изображения.

В задачу каждого исследования входила оценка взаимоотношений суставных элементов, степени покрытия головки бедренной кости, торсии элементов сустава и т. д. Оценивали форму, толщину, глубину вертлужной впадины, особенно состояние её свода. В наиболее сложных случаях КТ позволила детализировать вопрос о необходимости реконструктивной операции. Особую ценность исследования заключается в возможности трехмерной реконструкции тазобедренного сустава с визуальной оценкой его изменений спереди, с латеральной и со стороны спины.

Обследовано 87 пациентов, у которых требовалось уточнить детали предстоящего вмешательства, выявить выраженность кистозной перестройки вертлужной впадины, а также дистрофические изменения в головке бедра.

При имплантации цементируемых ножек вопросов со стабильностью не возникает даже на отдаленных сроках. Незначительный процент осложнений, полноценная фиксация, хорошие отзывы ортопедов позволяет с оптимизмом относиться к этому варианту протезирования диспластического бедра О возможности двухэтапного вмешательства при высоком вывихе бедра на фоне ДКА высказывались многократно. Постепенное низведение проксимального отдела бедренной кости до эндопротезирования тазобедренного сустава имела целью адекватно растянуть относительно укороченные параартикуляр ные ткани, а главное позволить установить центр вращения (чашку эндопротеза) искусственного сустава в проекцию естественной вертлужной впадины. Этим достигались выравнивание длин нижних конечностей, профилактика сосудистых и неврологических (нейропатия седалищного и бедренного нервов) осложнений, снижение частоты технических трудностей в ходе основного вмешательства.

Со своей стороны они добавляют в ряде случаев аддуктотомию и получают удлинение за 12 недели до 45 мм. Авторы с энтузиазмом отмечают, что ни в одном случае не возникло сосудистых и неврологических осложнений. Отсутствие гнойных осложнений особенно радует, поскольку именно страх перед возможной вторичной инфекцией, как правило, отталкивает начинающих ортопедов. После протезирования авторы достигли максимальной разницы в длине ног в 20 мм.

Сторонники предварительной дистракции с помощью традиционного скелетного вытяжения были среди как отечественных, так и западных специалистов (Сиваш К. М., 1974; Тихоненков Е. С., Поздникин Ю. И., 1994; Korovossis P. et al., 2001). В некоторой степени выбор этого варианта вытяжения в суставе был предопределен опасениями перед развитием инфекционного процесса в области фиксации тазовой кости, а также выраженного пороза подвздошной кости в случаях длительного (более 2 недель) использования АВФ.

Достигнутые в ходе вмешательства соотношения в суставе сохранялись. Суставная щель достаточной высоты прослеживалась на всем протяжении. Результат вмешательства оценен как отличный.

Другим вариантом вмешательства является двойная удлиняющая остеотомия бедренной кости. Операция обеспечила не только нормализацию пространственного положения головки бедра и большого вертела, но и удлинение конечности.

Рентгенологически после вмешательства конфигурация бедра приблизилась к нормальной, а цифровые показатели заметно улучшились. Величина эпифизарного коэффициента увеличилась в среднем до 83. В результате изменения пространственного положения эпифиза головки и шейки бедра эпифизарношеечный коэффициент составил 88 против 62 до операции. Шеечнодиафи зарный угол восстановился в пределах 125140° (в среднем 133°).

Центрация головки бедренной кости в вертлужной впадине сопровождалась улучшением или восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей. В частности, до операции угол Виберга лишь в 12 наблюдениях составлял 2025°, после операции в 42 случаях он стал равным 20 40° (в среднем 30°). В то же время ротация головки бедра не всегда сопровождалась увеличением до нормальных величин коэффициента «впадинаголовка». В итоге его средняя величина равнялась только 78. Угол вертикального соответствия до операции в 31 случае был равен 70 75°, в остальных наблюдениях от 100 до 140° после реконструкции 93°, причем в 44 случаях 90°. Средний или всеобъемлющий коэффициент до операции равнялся 71, после увеличился до 87.

Для изучения качества жизни больных с диспластическим коксартрозом в зависимости от возраста мы разделили их на две группы: моложе и старше 50 лет. Как видно из представленной табл. 2.9, качество жизни ортопедических пациентов не имело прямой взаимосвязи с их возрастом.

Не выявив достоверных различий, мы попытались провести иные возрастные деления, но и с учетом сделанной поправки качество жизни больных достоверно не различалось Таким образом, качество жизни больных с коксартрозом диспластической этиологии очень низкое. Пациенты с патологией тазобедренного сустава достаточно адаптированы к жизни, причем вне зависимости от пола, возраста и наличия сопутствующих заболеваний. Поскольку между социальнопсихологическим и функциональным состояниями пациента существует высокая взаимосвязь, то эффективность проводимого лечения может быть адекватно оценена как с помощью шкалы Харриса врачом, так и при оценке качества жизни самим пациентом.

Сохранение функции мышц способствует созреванию регенерата и является профилактикой развития послеоперационных контрактур в смежных суставах.

Общий срок лечения на аппарате не превышет 1,52 месяца. После созревания костного регенерата аппарат демонтирют. Сохраняющаяся подвижность в смежных суставах позволяет сократить и срок послеоперационной реабилитации больных. Нагрузку на оперированную конечность разрешают через б месяцев после операции.

Представленные в этой главе способы коррекции дисплазии позволяют восстановить правильные взаимоотношения в тазобедренном суставе между головкой бедра и вертлужной впадиной. Способы обладают высокой степенью функциональности, поскольку обеспечивают сохранение объема движений в суставах с формированием конгруэнтных суставных поверхностей. Создаются условия для полноценной опоры в тазобедренном суставе. Постепенность и дозирование коррекции элементов сустава по разработанным способам позволяет:

В начальном периоде работы остеотомии бедра составляли 75: как самостоятельные вмешательства 25, в комплексе с остеотомией таза 50. В последние годы доля остеотомий бедра среди всех операций на тазобедренном суставе сократилась до 30, причем две трети из них составляют ротационная и двойная остеотомия. В результате возросших возможностей использования остеотомии таза необходимость ее сочетания с остеотомией бедра сохраняется лишь в каждом 11 случае. Это выгодно для дальнейшей хирургической реабилитации пациента, поскольку возможное эндопротезирование тазобедренного сустава уже во взрослом возрасте несомненно проще выполняется при сохранённом бедренном компоненте.

Основной причиной нестабильности тазобедренного сустава в случае дисплазии с превалированием бедренного компонента (II тип) является нарушение пространственного положения головки бедра. Поэтому адекватным патологии методом признаётся деторсионноваризирующая или деторсионная корригирующая остеотомия бедра как самостоятельное вмешательство. Операцию считаем показанной в тех случаях, когда ШДУ превышает 135°, угол антеторсии 40°, ацетабулярный индекс не превышает 25° и угол Шарпа 45°. Дополнительно проводим пробу на центрацию и стабильность. Её считаем положительной, если головка бедра при отклонении и внутренней ротации на величину необходимой коррекции угловых величин центрировалась, а угол Виберга при этом составлял не менее 20°.

В качестве вспомогательного вмешательства остеотомия бедра показана при смешанной форме дисплазии когда шеечнодиафизарный угол превышает 150° илии угол антеторсии больше 50° и в ряде случаев при IY типе дисплазии.

Европейская школа эндопротезирования, а именно швейцарские специалисты во главе с Морисом Мюллером, разрабатывают оригинальное направление в протезировании ДКА установку тазового компонента с использованием опорных колец. При недостаточности свода вертлужной впадины компенсация недостаточности покрытия полиэтиленовой чашки может быть полноценно обеспечена антипротрузионным кольцом. Общий принцип конструкций схож это блюдцеобразное устройство, соразмерное с вертлужной впадиной, которое изготовлено из листового металла. Кольца имеют буртики, отогнутые края или «воротники» для опоры, а наружные образования вертлужной впадины перфорированы для винтового и цементного крепления [Karlstrom G., Broback L. G., 1988; Haddad F. S., et al., 1999]. Для лучшей адаптации с костной тканью ацетабулярную часть в ряде случаев выполняют с пористым покрытием.

Опорные кольца (Мюллера, БурхШнайдера, Ганца, Окснера) стали достойной альтернативой использованию костной или цементной пластики крыши вертлужной впадины. Преимуществом этого варианта фиксации является возможность сочетания АПК и вариантов графтирования крыши без ограничения степени дефекта вертлужной впадины. В руках автора названный метод наиболее эффективен и Мюллер (1998) сообщает о положительных результатах его использования в 98 случаев, причем в 87 наблюдениях на сроках от 5 до 15 лет.

Эффективность применения опорных конструкций R. Ganz объясняет способностью укрепляющего кольца, особенно с крюком защищать трансплантаты в области крыши от расшатывания, снижается риск резорбции костного графта и миграция чаши (Gill Т., Siebenrock К., Ganz R. et al., 1999). Эффект «защиты» трансплантата заключается, возможно, в перераспределении нагрузки за счет кольца и создания условий для остеоинтеграции и последующего ремоделирования костного графта (Машков В. М. и соавт., 2006).

В какойто степени эти теоретические предположения были подтверждены результатами последних исследований этой же группы авторов при оценке 33 случаев артропластик на среднем сроке наблюдения 10 лет. Расшатывание наступило в 3 (9) случаях. К эффективности рассматриваемой технологии присоединяется И. И. Кузьмин и соавт. сообщив о 150 положительных исходах из 156 случаев использования укрепляющих колец Мюллера, в том числе при диспластической недостаточности впадины на сроке до 7 лет.

Для реализации идеи полноценной импакции бесцементной чаши в нативную васкуляризированную кость было предложено использовать чаши большого диаметра или «Jumbo cap». Использование чаши диаметром более 60 мм позволяет значительно (на 2030 мм) низвести центр ротации, что обусловлено и первоначальной деформацией головки (Emerson R. H., 1993). Простота решения оказалась кажущейся, поскольку массивная резекция нативной кости существенно ограничивала использование подобных чаш на практике.

Всем пациентам выполнялась переднезадняя рентгенография таза в нейтральной позиции, а также рентгенография в положении отведения и максимальной внутренней ротации бедер по методике Strzyzewski (1966). Данное обследование являлось базовым. На основе полученной информации определялись необходимость обследования по Лауэнштейну или дополнительных рентгенограмм по методикам Д. Е. Коваль и Я. Б. Куценка Lude, Taillard, 1964, Schneider (1979). На табл. 1.3 приведена характеристика стадий коксартроза в соответствии с данными Busse et al. (1972).

В наших наблюдениях 0 стадия артроза имела место в 55 (17,25) случаях. В остальных 264 (82,75) случаях первым проявлением коксартроза стало усиление субхондрального склероза в наружной трети свода впадины, являющейся наиболее нагружаемым участком в диспластическом суставе. Со временем он приобретал треугольные очертания и большую рентгенологическую контрастность за счет увеличения интенсивности склероза, причем чем тяжелее была степень дисплазии, тем раньше происходило его формирование.

Для больных с диспластическим коксартрозом характерны более выраженные изменения верхнего полюса головки бедерной кости. Прогрессирование патологических изменений у этих больных происходит быстрее, чем у больных с идиопатическим коксартрозом. Кроме того, у них чаще отмечается деструкция головки бедра с её седловидной деформацией. Верхний край вертлужной впадины оказывается скошенным, седловидная головка быстро разрушается за счет остеолитических процессов. Это представляет большую проблему для хирурга во время протезирования вертлужной впадины, так как последняя имеет уплощенную форму.

В задачу следующего этапа исследования входило изучение кровообращения и костеобразования с использованием гаммакамеры при диспластическом коксартрозе. Сцинтиграфия проводилась 14 больным с односторонней патологией путем использования короткоживущих радионуклидов с Тсфос фатными соединениями.

Компьютерная обработка результатов исследования при дегенеративнодистрофических нарушениях в тазобедренном суставе, сопровождающих дисплазию, позволила провести качественную и количественную оценку степени кровоснабжения головки бедренной кости и активности происходящих в ней метаболических процессов.

Остеосцинтиграфию производили через 2,5 часа после введения радиофармпрепарата (РФП). Лучевые нагрузки на критические органы в этом случае составляли 00094мЗвМБк на красный костный мозг, 0,0031 мЗвМБк на гонады, 0,0047мЗвМБк на все тело, что составляло 1,7 2,9 от предельно допустимой дозы. Один из детекторов гаммакамеры устанавливали над исследуемой областью таким образом, чтобы в его поле зрения попадали оба тазобедренных сустава. Состояние костной ткани исследовали после предварительного опорожнения мочевого пузыря в передней проекции набором 400 тысяч импульсов. Для исключения смещения исследуемой области относительно поля зрения детектора при остеосцинтиграфии в качестве ориентиров использовали костные выступы (большой вертел, передневерхняя ость подвздошной кости).

Аппаратную иммобилизацию прекращали через 67 недель после операции, т. е. после срастания кости на месте межвертельной остеотомии. Сразу после операции назначали физиотерапевтические процедуры, а после снятия иммобилизации механотерапию. Основной этап послеоперационного лечения проходил в клинике. Через 24 недели после демонтажа аппарата внешней фиксации больных выписывали на амбулаторное лечение. В поликлиниках по месту жительства больным (по нашей рекомендации) были продолжены электролечение, тепловые процедуры, массаж и ЛФК. Контрольное динамическое обследование проводилось каждые 3 месяца в течение первого года после операции, каждые 6 месяцев в течение последующих 3 лет, а затем один раз в год до подросткового возраста.

Больным разрешали садиться сразу же после снятия иммобилизации, однако в тех случаях, когда производилась остеотомия таза не ранее 4 6 месяцев. Нагрузку на оперированную конечность позволяли через 4 6 месяцев после корригирующей остеотомии бедра и через 912 мес. после остеотомии таза.

Через год после оперативного лечения всем больным было рекомендовано санаторнокурортное лечение в специализированных учреждениях.