Достигнутое положение фрагментов бедренной кости после различных остеотомий не сохранилось в ряде случаев на начальном этапах нашей работ, поскольку для остеосинтеза применяли спицы и недостаточно прочные фиксаторы различных модификаций, а полная потеря произошла в 4 наблюдениях, причем в 2 после удлиняющих остеотомий бедра. Причиной осложнения в 2 последних случаях стало быстрое рассасывание аутотрансплантата в послеоперационном периоде, что, возможно, привело к увеличению нагрузки на фиксирующую пластину, не обладавшую достаточной прочностью. Во всех наблюдениях была проведена повторная операция с восстановлением утраченных соотношений и достигнуты хорошие результаты. После перехода к использованию металлоконструкций системы АО мы не имели случаев потери достигнутых ранее правильных соотношений фрагментов бедра.

Формирование ложного сустава межвертельной области отмечено в 2 случаях после выполнения деторсионноваризирующей остеотомии бедра, что потребовало повторного вмешательства с пластикой ложного сустава ауто и аллотрансплантатами.

Потеря скорригированного положения большого вертела выявлена в 4 случаях после его фиксации проволокой и спицами. В 3 из них она была частичной и не оказала существенного отрицательного влияния на исход операции. В одном наблюдении произошло полное смещение большого вертела, потребовавшее повторного вмешательства по нормализации его положения и фиксации пластиной. Причиной данного осложнения являлось натяжение средней и малой ягодичной мышц, в результате которого фиксировавшие его спицы и проволока прорезались через порозную кость.

Одной из непростых проблем является вправление высокого вывиха бедра с большой торсионной деформацией проксимального его отдела. Пере растяжение задней порции средней ягодичной мышцы при вправлении и функциональная ее недостаточность как внутреннего ротатора при вывихе бедра являются одной из основных причин децентрации головки бедра и ре люксации.

Для стабильной центрации головки бедра относительно вертлужной впадины, профилактики релюксации и сохранения декомпрессии в суставе в пос тиммобилизационном периоде разработан способ, заключающийся, наряду с открытым вправлением и коррекцией костных элементов сустава, в перемещении мест прикрепления средней ягодичной мышцы к тазовой и бедренной костям.

В результате вмешательств среднее значение угла Виберга составило 42° степень костного покрытия достигла значения 1,1 (от 0,9 до 1,2). Шеечнодиафизарный угол колебался в пределах от 130140°, его значение осталось прежним. Антеторсия, равная 34 54° уменьшилась до 1015° (в среднем 12°).

В одном случае на начальном этапе работы изза недостаточной подвижности в зоне остеотомии седалищной кости возникла латерализация сустава. Хотя основные показатели стабильности были восстановлены, нарушение биомеханических условий функции привело к неудовлетворительному исходу. Позднее в другом случае при сходной клиникорентгенологической картине до вмешательства нами получен положительный результат. Ниже мы представляем отрицательный и положительный исходы лечения для возможности сравнительной их оценки.

В обоих случаях у больных 10 и 12 лет изначально имел место маргинальный вывих бедра (дисплазия III типа).

Вмешательство не позволило восстановить центрацию головки бедра в 12 из 34 случаев, о чем свидетельствует сохранившийся в этих наблюдениях разрыв линии Шентона, равный в среднем 0,7 см (от 0,3 до 1,0 см). Среднее увеличение степени костного покрытия составило только 0,1, в итоге в 35 случаях данный показатель не превысил 0,8, а его минимальное значение соответствовало 0,62.

Постепенная проксимальная миграция большого вертела ведет не только к уменьшению артикулотрохантерической дистанции, но и к появлению ложного впечатления о его чрезмерных размерах. При сравнительном измерении параметры большого вертела на стороне поражения и непораженной стороне оказываются практически идентичными.

По данным A. Langenskiold в 50 случаев расположения верхушки большого вертела выше верхнего полюса головки на 5 мм выявлен положительный симптом Тренделенбурга. Мы установили, что в случаях coxabreva уже при снижении АТД до 0,5 см больные жалуются на усталость и дискомфорт после значительных нагрузок, при дальнейшем его уменьшении возникают хромота и положительный симптом Трендельбурга. Появление клинических симптомов свидетельствует о недостаточности абдукторов бедра, возникающей в результате сближения точек их прикрепления, и увеличении энергетических затрат, необходимых для осуществления функции (Jacqueline, Rutishauser, 1971). Coxa breva ведет к клиническим проявлениям, характерным для истинной анатомической coxa vara, поэтому данный вариант патологии часто рассматривается как функциональный ее эквивалент (Gage, 1980).

При АТД менее 0,5 см вертельный фактор начинает приобретать самостоятельное значение и является важной составляющей (особенно в биомеханическом плане) комплекса отклонений в развитии диспластического тазобедренного сустава. Мы склонны рассматривать его как «вертельный компонент дисплазии», требующий соответствующей хирургической коррекции.

Дистракционный регенерат формируется в области межвертельной остеотомии. Перемещением резьбовых стержней 9 относительно кронштейнов 10 на радиусной приставке 8 аппарата возможно провести медиализацию (для декомпрессии в суставе) или латерализацию (при укорочении шейки бедра) дистального фрагмента бедренной кости. В процессе всего срока аппаратной коррекции и стабильной иммобилизации в течение 3 последующих недель (до созревания регенерата) объем движений во всех суставах оперированной конечности схраняется. Таким образом, после снятия аппарата отпадает необходимость в длительном реабилитационном лечении, которое проводится после гипсовой иммобилизации.

Различные варианты приведенных выше остеотомий таза сами по себе являются высокоэффективными вмешательствами при лечении дисплазии (Tonnis, 1994; Nakamura, 2001), однако даже они не способны решить проблему восстановления стабильности сустава во всех без исключения случаях. Дополнительные вмешательства на проксимальном отделе бедра и большом вертеле увеличивают разрешающие возможности остеотомии таза. Все комбинированные вмешательства можно рекомендовать производить в один этап.

Показанием к данному виду вмешательства является дисплазия III типа (смешанная форма) с увеличением ШДУ более 150° иили антеторсии более 50°. Условиями выполнения вмешательства служат достаточная конгруэнтность суставных поверхностей и сферичность головки бедра. Первоначально мы прибегали к комбинации тройной остеотомии таза и остеотомии бедра в каждом втором случае, причем достаточно часто операцию выполняли в два этапа. Первым этапом производили коррекцию бедренного компонента, затем через 812 месяцев тройную остеотомию таза. В настоящее время все вмешательства выполняем в один этап.

После перенесенного аваскулярного некроза головка бедра нередко теряет сферичность. В процессе последующего длительного функционирования сустава происходит адаптация сочленяющихся поверхностей друг к другу и складывается «конгруэнтность в неконгруэнтном суставе». Сочетание ацетабулярной дисплазии с деформацией суставных поверхностей является причиной раннего коксартроза. В таких случаях мы используем операцию «транспозиции тазобедренного сустава» (Соколовский А. М.,1985), позволяющую изменить пространственное положение всего сочленения без нарушения сложившихся в нём соотношений.

В послеоперационном периоде больным на 3й день разрешаем ходить на костылях, а на второй неделе они полностью нагружают конечность. Проводим физиомеханотерапию смежных суставов, массаж мышц оперированной конечности. Ежедневно смачивали салфетки у мест выхода спиц раствором антисептика и еженедельно их меняем.

В начале 1967 г. у Роберта Матиса возникла идея создания бесцементной эластичной чашки, которая могла бы адаптироваться к физиологическим деформациям кости, возникающим при функциональных нагрузках. В качестве материала был выбран сверхвысокомолекулярный полиэтилен с модулем упругости лишь в 1,5 2 раза выше, чем у кости (для сравнения: модуль упругости чистого титана в 5 6 раз ниже). Таким образом, материал чашки и кость имели сходную диаграмму напряжений деформаций, что исключало перегрузки и макросдвиги на границе имплантат вертлужная впадина. Полусферическая форма идеально соответствовала ацетабулярной анатомии, а циркулярные желобки и тангенциальные выемки увеличивали площадь опоры на костное ложе. Дополнительные средства фиксации (блокирующие выступы и специальные периферические винты, введенные под дивергирующими углами) гарантировали первичную осевую и ротационную стабильность. Применение этой конструкции при диспластическом коксартрозе, по мнению специалистов, позволяет добиться лучшей «выживаемости» тазового компонента при костной пластике свода вертлужной впадины.

Преимуществом этого типа протезов была прочная первичная фиксация чашки, что позволяло максимально рано активизировать пациентов без риска миграции имплантата. Эти чаши дают возможность относительно просто и эффективно протезировать диспластические и поврежденные вертлужные впадины Основная цель первичной механической фиксации (винтовая чашка, пресс фитт посадка, дополнительная фиксация чаши винтами, стабилизаторами и т. п.) не обеспечение сверхдлительного сохранения её как таковой, а создание благоприятных условий для вторичной (биологической) фиксации. После её наступления первичная фиксация выполняет лишь поддерживающую функцию, поэтому обязательно наличие пористой, специфической шероховатой поверхности, а винтовая нарезка это один из способов достижения прессфита. Совершенствование данного вида конструкций увеличило срок стабильной посадки тазового компонента и срок службы эндопротеза в целом. Современные конструкции имеют напыление (пористый металл, гидроксиапатит), малоинвазивную резьбу (поперечное сечение имеет форму прямоугольника), форму усеченного конуса. Именно это предопределило успех конструкций типа ZweymullerAlloclassic, которая на протяжении 25 лет с лишним активно используется во многих странах мира P. Korovessis et al. подчеркивая особую эффективность использования винтовых конструкций при дисплазии тазобедренного сустава, обращают внимание на необходимость тщательного отбора пациентов, точного предоперационного планирования и достижения первичной стабильности при обязательной имплантации в истинную впадину.

Неудовлетворительные результатами лечения оказались у 8 пациентов (как правило, осложнения в лечении): усиление болевого синдрома, хромоты при ходьбе, сохранение или усугубление ограничения движений, коэффициент динамики меньше 1 (табл. 2.14).

Вследствие изменения среднего балла у пациентов этой группы с 32 до 87 коэффициент динамики оказался высоким 2,7. Таким образом, результаты лечения определяются в подавляющем большинстве случаев как хорошие. Следует подчеркнуть, что статистический анализ полученных данных и балльная оценка исходов оперативного лечения больных с диспластическим коксартрозом методом тотального эндопротезирования без пластики крыши вертлужной впадины позволили выявить достоверную положительную динамику в 96 наблюдений. Тотальное эндопротезирование обеспечивает уменьшение болевого синдрома, улучшение походки и нормализует биомеханические взаимоотношения в тазобедренном суставе, увеличивая объём движений.

Показаниями к данной операции при ДКА мы считаем умеренно выраженный дефицит покрытия (тип I и II). Сроки наблюдения составляли в среднем 7,6±0,54 года (от 2 до 12 лет). Анализ результатов производили с помощью индексной системы оценки и расчёта коэффициента динамики (2.17). В целом получены хорошие результаты, однако в 2 случаях неудовлетворительные.

В ряде случаев реконструкция тазового элемента при дисплазии, проведенная на ранней стадии деформирующего артроза, позволяла улучшить взаимоотношение суставных элементов, но однозначно не приостанавливала развитие артроза. Через несколько лет после операции болевой синдром нарастал и пациенты прибегали к помощи дополнительных средств передвижения, что в целом выразилось в значительном снижении качества их жизни. Диагноз артроза II или III стадии, поставленный этим больным по клиникорентгенологическим данным, стал показанием к проведению второго этапа оперативного лечения тотального эндопротезирования.

Нами было оперировано 6 больных (7 тазобедренных суставов), из которых у трех процесс был двусторонним.

Отдаленные результаты в сроки от одного года до 6 лет (средний срок наблюдения 4,3 года) были прослежены у каждого из оперированных. У всех пациентов получен положительный результат лечения: хороший в 4 и удовлетворительный в 3 случаях с выраженными проявлениями ДКА. Это подтверждает, что лучшие результаты могут быть получены только при раннем начале оперативного лечения.

Шеечнодиафизарный угол уменьшился до 115125° при среднем значении 119°. Варизация проксимального отдела бедренной кости до нижней границы нормы негативно отразилась на положении большого вертела. Так, артикулотрохантерическая дистанция значительно снизилась и в 3 из 6 случаев приобрела нулевое или отрицательное значение, в остальных трех имела среднее значение 0,9 см.

Таким образом, в 3 из 6 наблюдений сложилась такая ситуация, когда с одной стороны показатели стабильности нормализовались, однако показатели, характеризующие биомеханическое состояние сустава, оказались явно патологическими. Нарушение условий функции сустава в двух из трех случаев сопровождалось прогрессированием коксартроза уже на протяжении первых 23 лет с момента операции.

Полученные результаты стали причиной пересмотра подходов к коррекции шеечнодиафизарного угла. Было установлено, что в случае комбинированного вмешательства оптимальна его коррекция до верхней границы возрастной нормы (130140°). Было выполнено только два подобных вмешательства, причем в обоих случаях отличные показатели стабильности сустава сочетались с нормальными значением угла вертикального соответствия, ШДУ и показателями большого вертела.

Ранее в различных клиниках СНГ однократное оперативное вмешательство на тазобедренном суставе было проведено в 29 случаях, двукратное в 14, а трехкраное— в 6. У 12 пациентов дисплазия тазобедренного сустава сочеталась со сколиозом, у 4 с косолапостью, у одного с воронкообразной деформацией грудной клетки.

Для оценки клинических результатов обследования и лечения использовали систему Tschauner (1992). Она является достаточно простой и учитывает три наиболее важных параметра: боль, возможность безболезненной ходьбы и мнение пациента (табл. 1.1, стр. 22). Каждый из параметров оценивается в баллах, которые затем суммируются. Полученный цифровой результат соответствует одному из следующих значений клинической оценки: отлично 1 балл, хорошо 24 балла, удовлетворительно 56 баллов, неудовлетворительно 79 баллов.

Интересно отметить, что при двусторонней патологии боли в левом тазобедренном суставе встречались в 1,8 раз чаще, чем в правом, а двусторонняя локализация болевых ощущении имела место лишь в каждом шестом случае. Достаточно часто отмечалась иррадиация болей в коленный сустав, а в 6 случаях они изначально локализовались в области колена, что в 2 случаях явилось причиной диагностических ошибок. У 6 пациентов имела место иррадиация боли в область поясницы.

Неврит седалищного нерва имел место в одном случае после тройной остеотомии таза. Еще в одном наблюдении развился парез разгибателей стопы после двойной удлиняющей остеотомии бедра; полное восстановление функции произошло через 5 месяцев с момента операции. В 12 случаях после различных остеотомий таза возникли локализованные гиперстезии области иннервации латерального кожного нерва бедра. Выраженного влияния на результат вмешательства они не оказывали и, как правило, исчезали в течение 1 2 лет с момента операции. Случаев повреждения крупных сосудистых образований не было.

В большинстве наблюдений (более 80) имевшиеся осложнения встречались на начальном этапе работы при разработке и внедрении новых технологий. Основой профилактики ошибок и осложнений являются адекватное обследование, индивидуальное планирование и строгое соблюдение технологии выполнения вмешательств.

Ошибки и осложнения существенно влияют на исход оперативного вмешательства. Подробный анализ позволит в будущем не только избежать их, но и разработать эффективные методы профилактики.

Аваскулярный некроз головки, наблюдавшийся в нашей практике в 7 случаях у б больных, встречается при любом методе лечения врожденного вывиха бедра. В 6 из упомятутых случаях процесс усугубился на фоне имевшегося дегенеративнодистрофического процесса. Количество асептических некрозов при использовании аппарата Илизарова снизилось с 11,9 до 3,35. Разгрузка сустава аппаратом Илизарова позволила при повторном вмешательстве значительно быстрее купировать процесс, чем при традиционном лечении.

В 2 случаях мы наблюдали неврит седалищного нерва с выпадением функции тыльного сгибания стопы. При ревизии нерва, в области ранее проведенной остеотомии таза, обнаружено его сдавление рубцовыми тканями, что свидетельствовало о грубой манипуляции хирургов во время остеотомии таза. Освобождение нерва от рубцов дало положительный эффект в обоих случаях.

В процессе аппаратного лечения возникали сложности и технического характера. Дважды мы наблюдали срыв спиц при формировании крыши на аппарате Илизарова, что побудило нас разработать собственную конструкцию тракци онных стержней. В 3 случаях имел место излом резьбовой части стержней из нержавеющей стали в проксимальном отделе бедра. Нам пришлось заменить их на титановые.