Проблема хирургического лечения диспластического коксартроза у детей и взрослых, несмотря на углублённое её изучение в нашей стране и за рубежом, ещё далека от своего окончательного решения. Быстрое прогрессирование заболевания, нередко развивающегося в обоих тазобедренных суставах, частый выход больных на инвалидность крайне низкая эффективность консервативного лечения все эти моменты при относительно небольшом удельном весе данной патологии в группе ортопедических заболеваний вынуждают ортопедов продолжать поиск новых, более совершенных способов хирургического лечения больных с недоразвитием вертлужной впадины.

Необходимость улучшение результатов оперативного лечения больных с диспластическим коксартрозом основной цели выполняемых нами исследований потребовала разработки современного тактического подхода к хирургической реабилитации больных с этой патологией. Соответственно приоритетными задачами стали создание новых способов, обоснование показаний к их применению и оценка эффективности проведенного лечения.

Полное преждевременное закрытие ростковой пластины головки сопровождалось укорочением шейки бедренной кости. Установлено снижение эпифи зарношеечного коэффициента на стороне поражения до 47 50 при средней его величине в 62 это второй характерный признак нарушения роста проксимального отдела бедра coxabreva. Клинически coxa breva проявляется укорочением ноги на 1,52,0 см и возникновением хромоты.

В случаях снижения темпа роста или его полной остановки в медиальной части ростковой пластинки наблюдался медиальный наклон головки и шейки бедра, при этом нижний ее край был коротким и имел более выраженную вогнутость. ШДУ в этой группе (30 суставов) был уменьшен до 75 115° и составлял в среднем 106°, т. е. имела место coxa vara.

При снижении потенциала роста латерального отдела ростковой пластинки выявлен латеральный «крен» эпифиза головки бедра. В случаях резкого наклона эпифиза он был заметно приподнят над верхним контуром шейки. Создавалось впечатление, что головка бедра «сидит верхом на шейке бедренной кости». ШДУ в большинстве случаев был увеличенным и составлял 125 150°. Кроме того, латеральный наклон эпифиза сопровождался наружным смещением головки бедра в суставной ямке, так что соотношения между головкой бедра и вертлужной впадиной соответствовали подвывиху или децентрации.

Нарушения функции ростковой зоны не ограничивались формированием только варусной или вальгусной деформации. Разные темпы развития передней и задней порций шейки, имевшие место в ряде случаев, приводили еще и к ее ротационной деформации с формированием многоплоскостных отклонений. Эта особенность является принципиальным отличительным признаком данной разновидности патологии.

Состояние линии Шентона позволяло судить о стабильности сустава и тяжести дисплазии в целом. При дисплазии, которая была диагностирована в 62 случаях, непрерывность линии Шентона была сохранена, однако в большинстве наблюдений изза утолщения дна впадины имело место латеральное смещение головки в пределах впадины. Подвывихи и вывихи бедра характеризовались нарушением непрерывности линии Шентона в пределах 0,2 2,9 см (в среднем 0,9 см). Подвывихи диагностированы в 244 (76,5) случаях, вывихи в 4, причем в одном случае имел место надацетабулярный и в 12 маргинальный вывих бедра.

Перечисленные выше традиционные рентгенологические показатели используются при характеристике стандартных ситуаций, что позволяет выделить два ведущих компонента дисплазии бедренный и тазовый. К сожалению, подобная оценка адекватно реагирует на отклонение в развитии сустава лишь в тех случаях, когда оно не было осложнено развитием аваскулярного некроза головки и шейки бедренной кости. После перенесенного дегенеративного процесса оценка традиционных рентгенологических индексов не способна в полной мере отразить состояние всех компонентов сустава. Невозможно установить закономерности развития и характер отклонений их от нормы. Поэтому случаи диспластического развития сустава на фоне аваскулярного некроза, составившие более 20 от всех наблюдений, были выделены нами в отдельную группу.

Осмотр начинали при входе больного в кабинет. Обращали внимание на походку, выражение лица больного при ходьбе, использование дополнительных средств опоры (трость, костыли). При выяснении жалоб уточняли характер боли, длительность последней, причины её появления. Степень повседневной активности указывала на качество жизни больного (ходьба по лестнице, возможность сидеть, пользование общественным транспортом, одевание носков и обуви, использование вспомогательных средств передвижения). Для получения более полной картины о походке просили больного повторно пройтись по кабинету, чтобы увидеть со стороны спины, как передвигается больной. Во время осмотра измеряли объём движений в суставах нижних конечностей начиная со здоровой, окружность бедра, голени, а также их длину.

Основной жалобой больных при обращении к ортопеду была боль, которая по своей интенсивности расценивалась как легкая, умеренная, средняя, выраженная, невыносимая. Следует обратить внимание, что боль, исходящая из области ТБС, нередко иррадиирует в голень и коленный сустав. Иногда пациенты длительно лечатся у невропатолога, потому что первоначальной или преобладающей жалобой была боль в пояснице. Зачастую боль возникает на первых стадиях процесса после физической нагрузки, поэтому необходимо выяснить, когда она появляется. Самое простое и понятное объяснение пациент может дать указывая на расстояние, которое он в состоянии пройти без боли, как передвигается по лестнице и т. п. После измерения объёма движений можно предположительно определить стадию процесса.

Для сравнительного анализа до и после операции нами применялась оценка клиникофункционального состояния пациентов по шкале Харриса.

Опросник обладает высокой степенью чувствительности и позволяет всесторонне оценить субъективную динамику по 6 шкалам, каждая из которых, включает детализирующие подшкалы (табл.2.5)

Практически все шкалы ориентированы позитивно, т. е. более высокие значения отражают более высокое качество жизни. Три подшкалы опросника, характеризующие боль и дискомфорт, негативные чувства, зависимость от лекарств и лечения, ориентированы негативно. Тем не менее и для этих подшкал максимальный результат составляет 5 баллов.

Наружнобоковым доступом обнажали переднюю стенку капсулы тазобедренного сустава и подвертельную область. После артротомии освобождали вертлужную впадину от рубцовой и жировой ткани. Производили укорачивающую межвертельную остеотомию проксимального отдела бедренной кости. Фрагменты бедренной кости фиксировали спицами 20 или стержнями, введенными в шейку бедра вдоль ее оси.

Дистальные концы спиц (стержней) 20 закрепляли на пластине 19 аппарата, которая шарнирно монтируется на стержне и дуге 18. Головку бедра вправляли в вертлужную впадину. Дугу аппарата 1 и кольцо 17 соединяли резьбовыми штангами через шарнирные узлы на уровне сустава. Бедро устанавливали в положение отведения на 30°.

Остеотомом производили горизонтальное сечение 7 наружной кортикальной пластинки подвздошной кости спереди назад так, чтобы лимбус 16 с участком прилежащего хряща свода вертлужной впадины оказался выше линии сечения 7. Далее проводили рассечение 5 крыла подвздошной кости 3 параллельно её плоскости с разделением наружной и внутренней кортикальной пластинок. Линию сечения 5 продолжали от внутреннего края сечения 7 вверх на 45 см. Глубина сечения кортикальных пластин зависит от возраста больного и величины свода вертлужной впадины, коррекцию которого и проводят. За счет округлости тазовой кости сечение 5 выходит на наружную поверхность подвздошной кости 3 над задним краем свода вертлужной впадины. Для сохранения мягких тканей наружную кортикальную пластинку, как правило, сзади слегка подрубали. В области верхнего края линии сечения 5 обе кортикальные пластинки прошивали лавсановой нитью и фиксировали друг к другу швом, что предотвращает нежелательное расхождение кортикальных пластинок на этом уровне в процессе дистракции. Сквозь нижнюю треть сформированного фрагмента 15 вводили два стержня 8 снаружи внутрь до линии сечения 5. Острые концы стержней 8 выводили в просвет между фрагментом 15 и телом подвздошной кости 3. Через имеющиеся на концах стержней 8 соосные отверстия в переднезаднем направлении проводили спицы 6, концы которых загибали. Дистальные резьбовые концы 11 стержней 8 вводили в отверстия кронштейнов 9. Рану послойно ушивали. Накладывали швы на кожу. Загнутые концы спиц 6 погружали под кожу.

На следующий день после операции больному разрешали вставать, ходить, причем по окончании коррекции элементов сустава без костылей. Поскольку целостность тазового кольца не нарушена, то опасности смещения фрагментов нет.

Функциональные возможности в суставе у оперированных больных с возрастом и увеличением срока диспансерного наблюдения заметно улучшалась. В первый год наблюдения у всех больных с подвывихом бедра объем движений в суставе был в несколько ограничен. Основные нарушения касались ротационных движений.

В тех случаях, когда вмешательство проходило без коррекции длины мышц коротких наружных ротаторов, у 48 больных была выявлена наружноротационная контрактура в тазобедренном суставе. Выраженность её зависела от степени патологической антеторсии до операции и варьировала от 5° до 45°. Подобная установка конечности с резким ограничением внутренней ротации в тазобедренном суставе требовала дополнительных реабилитационных мероприятий. Таким больным назначали физиомеханотерапию с ориентацией на разработку внутренней ротации, тепловые процедуры, массаж, направленные на усиление передней порции средней ягодичной мышцы.

На ночь накладывали гипсовую деротационную лонгету с фиксацией конечности в положении максимально возможной внутренней ротации. Сроки лечения и реабилитации этих больных возрастали в среднем в 2 раза.

Функциональное состояние тканей сустава определяли по гамматопограм мам, полученным через 2,5 часа после введения РФП. Для этого выбирали две области интереса, соответствующие проекции исследуемого и интактного тазобедренного суставов и в каждой из них определяли величину активности на единицу площади.

Степень накопления РФП оценивали в сравнении с симметричным здоровым суставом, уровень активности, в области которого принимали за 100.

При обследовании больных до операции величина накопления радиофармпрепарата в костной фазе исследования зависела от выраженности патологических изменений в суставе и стадии дегенеративнодистрофического процесса.

Применение компьютерной обработки данных позволило объективизировать результаты исследований, дополняя их количественной оценкой величины накопления РФП. В отличие от асептического некроза головки бедренной кости, при диспластическом коксартрозе концентрация РФП в области пораженного сустава была значительно выше, чем в здоровом.

В частности, при деформирующем коксартрозе III стадии гиперфиксация РФП была выше таковой в среднем на 28,3, чем при II стадии заболевания.

В процессе исследования больных с односторонним поражением сустава нам удавалось провести дифференциальную диагностику коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости на ранних стадиях развития этого осложнения, когда рентгенологические признаки патологического процесса отсутствовали. Аваскулярный участок в проксимальном эпифизе бедренной кости на сцинтиграммах проявляется снижением накопления в нем РФП (в среднем на 24).

Позднее были разработаны более радикальные технологии надвертлужной остеотомии, проводимой непосредственно над впадиной с глубиной сечения до Yобразного хряща. В итоге формировалась гибкая костнохрящевая пластина толщиной до 1,01,5 см, включающая весь свод вертлужной впадины, благодаря чему метод получил название ацетабулопластики.

Верхняя возрастная граница применения ацетабулопластик приходится на возраст 16 лет и обусловлена закрытием зоны роста Yобразного хряща. Однако для преодоления возрастного барьера была разработана операция полной перикапсулярной остеотомии, в результате которой мобильность вертлужной впадины резко возрастала. В русскоязычной литературе операция получила В 1965 г. Вагнер предложил три типа транспозиции вертлужной впадины (Рис.1.23 а, б, в, г, д), причем при третьем типе периацетабулярную остеотомию сочетали с остеотомией таза типа Хиари, что позволяло устранить латеропозицию тазобедренного сустава. В последние годы в странах Западной Европы широкое распространение получила методика периацетабулярной остеотомии по Ganz (1990). Особенность методики состоит в полном рассечении лонной и седалищной костей в непосредственной близости от вертлужной впадины и лишь частичном надвертлужном сечении подвздошной кости, задняя колонна которой сохраняется в целости. Наиболее широкое распространение периацетабулярная остеотомия получила в Японии, где стала операцией выбора при хирургическом лечении диспластического коксартроза у подростков и взрослых (Ninomiya S., 1989, Yano Н., Sano S., 1990).

Однако некоторые авторы (Kruse and Bowen, 1995) считают периацетабуляр ную остеотомию «технически опасным и рискованным» вмешательством с высокой вероятностью аваскулярного некроза впадины. По данным Matsui в 40 случаев после вмешательства был выявлен хондролиз.

Анализ развития данного направления хирургии диспластического тазобедренного сустава наглядно демонстрирует не только значительные изменения характера, объема и качества вмешательств, но и логическую связь между рядом методик (пластика свода ацетабулапластика ротационная периацетабу лярная остеотомия), предложенных на протяжении столетия.

Пожилым больным мы устанавливали чаще всего цементные протезы, при которых имеется возможность с первых дней приступать практически с полной нагрузкой на оперированную ногу. Такие больные стоят около «балетного станка» слегка опираясь на оперированную ногу и производят движения: подъем на носки и опускание на всю стопу, топтание вдоль перекладины с упором на неё. Эти упражнения больной выполняет по 10—15 минут за прием с перерывами на отдых (садится на кровать), затем опять встает и повторяет комплекс упражнений 45 раз в день.

Если больные устойчиво стоят на костылях около кровати или около перекладины, то на следующий день (34й день) под наблюдением лечащего врача им разрешаем ходить на костылях с ограниченной опорой на оперированную ногу (редко пользуемся ходунками). Поскольку больные до операции уже были обучены ходьбе на костылях, то они достаточно быстро и уверенно начинают ходить и правильно пользуются костылями. Передвигаться с помощью костылей им приходится до 2 месяцев (до одного месяца при цементной фиксации импланта), причем в первые 1,5 месяца постепенно увеличивают нагрузку на ногу и доводят её к концу 2го месяца до 100.

При повороте больного на здоровый бок обязательно на уровне коленных суставов ему подкладывают ортопедическую подушку. Разрешают этот поворот с 58го дня, а подушкой больной пользуется до двух месяцев (профилактика вывиха головки протеза). С б7го дня разрешаем больному поворот на живот через здоровый бок, а также сгибание и разгибание в коленном суставе в положении на здоровом боку и животе. Небольшие взмахи оперированной ногой, которые больной производит в положении больного на здоровом боку, разрешаем на 10—12й день после операции, а отведение и приведение ноги в положении на спине на б7е сутки после купирования болевого синдрома.

Вторую остеотомию 12, проводят под углом к первой тотчас ниже верхней ости крыла подвздошной кости спереди назад, плоскостью, наклоненной снаружи внутрь и сверху вниз. Угол клина 14, формируемого при этом, открыт кнаружи. Линия остеотомии по внутренней кортикальной пластинке кости будет общей, а по наружной вдоль линий, обозначенных стержня мизащитниками. По окончании остеотомии таза, защитники удаляют, а в сформированный костный клин 14 снаружи вводят два резьбовых стержня 16 с винтовой нарезкой на конце. Винтовую часть вводят в кость вплоть до внутренней кортикальной пластинки. Стержни устанавливют на одном уровне по горизонтали. Рану ушивают наглухо, дренируют трубкой. Тазовую дугу и кольцо 6 аппарата на дистальном отделе бедра соединяют резьбовыми стержнями с шарнирными узлами на уровне тазобедренного сустава по передней, наружной и задней поверхности бедра. Стержни с винтовой нарезкой 16, свободным резьбовым концом 10 фиксируют к кронштейнам 8, которые, в свою очередь, связаны с балкой 9, установленной резьбовым хвостовиком на тазовой дуге 11 аппарата. В послеоперационном периоде производят вытяжение клиновидного фрагмента 14 на стержнях 16 кнаружи кверху. Горизонтальную тракцию осуществляют путем осевого перемещения винтовых стержней стержней 10 относительно кронштейнов 8. При необходимости увеличения переднего или заднего края свода вертлужной впадины тракцию усиливают передним или задним стержнем 10 соответственно. Вертикальное смещение костного клина регулируют за счет смещения вверх или вниз балки 9 на резьбовом хвостовике. Таким образом, костный клин 14 скользит по плоскости надвертлужной (нижней) плоскости остеотомии 15, и его нижний край занимает горизонтальное положение. Скорость тракции составляет 0,25 мм 4 раза в сутки. Степень смещения контролируют по длине дистракционных стержней 10, а необходимость дополнительной коррекции крыши вертлужной впадины рентгенологически.