Проблема хирургического лечения диспластического коксартроза у детей и взрослых, несмотря на углублённое её изучение в нашей стране и за рубежом, ещё далека от своего окончательного решения. Быстрое прогрессирование заболевания, нередко развивающегося в обоих тазобедренных суставах, частый выход больных на инвалидность крайне низкая эффективность консервативного лечения все эти моменты при относительно небольшом удельном весе данной патологии в группе ортопедических заболеваний вынуждают ортопедов продолжать поиск новых, более совершенных способов хирургического лечения больных с недоразвитием вертлужной впадины.

Необходимость улучшение результатов оперативного лечения больных с диспластическим коксартрозом основной цели выполняемых нами исследований потребовала разработки современного тактического подхода к хирургической реабилитации больных с этой патологией. Соответственно приоритетными задачами стали создание новых способов, обоснование показаний к их применению и оценка эффективности проведенного лечения.

У подростков формируем три параллельных канала, затем в каналы вводим губчатые аллотрансплантаты, взятые из крыла подвздошной кости. Один из концов трансплантата располагаем в эпифизе, другой в шейке бедра. Возможно и незаполнение сформированных каналов. В этом случае желательно пломбирование входных отверстий в межвертельной области для снижения послеоперационной кровопотери. Производим неполную межвертельную остеотомию бедренной кости 17. В проксимальный фрагмент бедра вводим два резьбовых стержня или тричетыре спицы 10 с фиксацией их дистальных отделов в корригирующей системе аппарата. После завершения остеотомии и фиксации бедренного компонента тазовую дугу аппарата соединяем с кольцевой опорой телескопическими или резьбовыми штангами 8. Конечности придают отведение на 2030° от оси тела.

В послеоперационном периоде проводим постепенную коррекцию проксимального отдела бедренной кости до нормальных возрастных величин ШДУ и угла АТ с формированием клиновидного регенерата в межвертельной области на фоне низведения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины на величину дефекта эпифиза. Величину степени дистракции определяем в сравнении со здоровым тазобедренным суставом по фасной рентгенограмме. По завершении коррекции и созревания регенерата стержни (спицы) удаляем из шейки бедренной кости. Срок фиксации аппаратом Илизарова в данном случае составляет 22,5 месяца. Он определяется по мере восстановления структуры эпифиза, а далее и формы головки бедра.

Операцию осуществляли следующим образом. Через дистальный метафиз бедренной кости проводили дветри перекрещивающиеся спицы в плоскости поперечного сечения дистального отдела бедренной кости. Спицы фиксировали в натянутом состоянии к кольцевой опоре 1 аппарата Илизарова. По границе верхней и средней трети бедра сзадинаперед проводили спицу с оливообразным упором, которую фиксировали к дуге 15 аппарата Илизарова. Дугу и кольцевую опору соединяли резьбовыми стержнями 17. На дуге 15 аппарата устанавливали корригирующую систему, состоящую из кронштейна 2, связанного стержнем 16 с накидным фиксатором 4 и резьбовой стойкой 6. Последняя подвижно укреплена относительно дуги аппарата и имеет на верхнем конце шарнирное соединение 7 с радиусной приставкой 8. Линейным разрезом от большого вертела книзу обнажали вертельную область бедренной кости. Производили поднадкостничную неполную остеотомию бедренной кости в межвертельной области. Рану зашивали наглухо, послойно. Снаружи в область большого вертела вводят два стержняфиксатора с резьбовыми хвостовиками 9 и с упорной резьбой на рабочих концах. Стержни ориентировали вдоль оси шейки бедра. Хвостовики стержней 9 фиксировали гайками к кронштейнам 10, установленным на радиусной приставке 8 корригирующей системы аппарата Илизарова. По завершении сборки аппарата на места выхода спиц и стержней, а также на рану накладывали салфетки с раствором антисептика.

Анализ современных тенденций в ортопедии и опыта специалистов позволил сделать вывод о рациональности проведения реконструктивного хирургического лечения молодых пациентов с диспластическим коксартрозом, но лишь в случае начальной стадии деформирующего артроза. Особенно это важно для молодых женщин, поскольку раннее протезирование, по мнению ряда исследователей, чревато осложнениями в виде асептического расшатывания в периоде деторождения.

Как важный этап лечения диспластического коксартроза мы расцениваем комплекс хирургических вмешательств, проведенных у подростков и молодых людей, описанный в первой части нашей монографии. Нет сомнений, что эти пациенты в подавляющем большинстве придут к нам или к другим специалистам для продолжения лечения, но будет выиграно время и в связи с преемственностью в лечении облегчена искусственная артропластика сустава.

Оценивая результаты и влияние каждого из вариантов реконструктивновосстановительных вмешательств на суставе по собственным наблюдениям и данным литературы, мы пришли к мнению, что оптимальным вариантом является применение остеотомии таза. Остеотомия бедренной кости вызывает значительно больше проблем и осложнений при имплантации протеза, особенно при формировании дополнительной точки опоры (Атманский И. А., 2006).

Схематически подобная тактика лечения представлена на рисунке 2.20, а в качестве частного примера формирования крыши вертлужной впадины использована остеотомия таза по Хиари. Поскольку этот вид коррекции тазового компонента сустава хорошо описан в литературе, то мы не будем останавливаться на деталях операции.

Техника тотального эндопротезирования тазобедренного сустава более подробно представлена ниже.

Этапное лечение диспластического коксартроза позволяет восстановить полноценность свода вертлужной впадины, обеспечивает прочную фиксацию и правильную ориентацию чашки эндопротеза, а также допускает значительную отсрочку эндопротезирования тазобедренного сустава. Этапное лечение диспластического коксартроза проведено нами б пациентам на 7 суставах.

Десятилетним опытом наблюдений за результатами 12 вмешательств, которые проводились в два этапа, поделился В. П. Абельцев (1998, 2004). Все пациенты с диспластическим коксартрозом и высоким стоянием головки бедренной кости (715 см укорочения конечности) в детстве получали консервативное или оперативное лечение по поводу врожденного вывиха бедра. На первым этапе производились артротомия, отсечение головки бедренной кости, установка ацетабулярного компонента, мобилизация параартикулярныхмышц, далее осуществлялись трехнедельное низведение проксимального отдела бедренной кости методом скелетного вытяжения и окончательный этап эндопротезирования. Автор отметил положительный исход каждого из вмешательств, отсутствие сосудистых и неврологических осложнений.

В то же время В. А. Шендеров (1992) считает этот метод малоэффективным. Б.

С. Розенштейн и др. применили этот метод при эндопротезировании: какого либо заметного влияния предварительного скелетного вытяжения на технику и исход вмешательства ими не наблюдалось. По мнению В. П. Абельцева проблемы двухэтапного эндопротезирования с предварительным скелетным вытяжением обусловлены выраженной ригидностью мышц проксимального отдела бедра, поэтому скелетное вытяжение без предварительной мобилизации мышц этой области обречено на неудачу.

Каждый из уровней остеотомии имеет свои положительные и отрицательные стороны. При резекции проксимального отдела бедренной кости можно обойтись без дополнительной остеотомии, но возникает дефицит кости области метафизарного расширения, а резекция большого вертела лишает бедренную кость стабильности. При выраженной торсии проксимального отдела бедренной кости появляется возможность ротации ножки эндопротеза на необходимый угол.

Об эффективной серии из 25 протезирований с укорочением бедренной кости сообщил В. Erdemli (2005). И хотя коллеге удалось в 22 случаях поместить чашку в истинную впадину, степень компенсации послеоперационного укорочения конечности при этом не определена.

Клиническим результатом операции при неосложненном послеоперационном периоде явились улучшение походки, ликвидация болевого синдрома и симптома Тренделенбурга, удлинение конечности на 1,5 2,0 см. Объем движений в сагиттальной плоскости сохранился в пределах 90 100°, достигая в ряде случаев 120125°.

Таким образом, ротационная остеотомия бедра позволяет нормализовать центрацию головки, восстановить или улучшить конгруэнтность суставных поверхностей, вывести изпод нагрузки разрушенный или деформированный верхний полюс головки бедра, нормализовать положение большого вертела, улучшить биомеханику сустава, удлинить шейку бедра и конечность в целом. Операция не оказывает негативного воздействия на зону роста головки бедренной кости и позволяет максимально использовать ее сохранившиеся сегменты. В результате улучшения стабильности, опороспособности и биомеханических условий функционирования тазобедренного сустава купируется болевой синдром и происходит быстрое восстановление или даже некоторое увеличение имевшегося объема движений. Операция обеспечивает благоприятные условия для дальнейшего развития тазобедренного сустава.

Главным критерием правильности выбора метода и уровня технического выполнения операции может быть только её исход. Перед нами встала задача наглядно проиллюстрировать возможности использования аппарата внешней фиксации для лечения дисплазии и соответственно ранних форм диспластичес кого коксартроза у подростков.

Диагностические методы выявления заболеваний тазобедренного сустава должны обеспечить получение информации о ранней и точной локализации места поражения, его формы и степени. Решение этой задачи осуществляется следующими методами визуализации:

Рентгеновская компьютерная томография, как и МРТ, значительно расширяет возможности в оценке состояния тазобедренного сустава вследствие её большей по сравнению с рентгенологическими методами исследования разрешающей способностью и многоплановой реконструкцией изображения.

В задачу каждого исследования входила оценка взаимоотношений суставных элементов, степени покрытия головки бедренной кости, торсии элементов сустава и т. д. Оценивали форму, толщину, глубину вертлужной впадины, особенно состояние её свода. В наиболее сложных случаях КТ позволила детализировать вопрос о необходимости реконструктивной операции. Особую ценность исследования заключается в возможности трехмерной реконструкции тазобедренного сустава с визуальной оценкой его изменений спереди, с латеральной и со стороны спины.

Обследовано 87 пациентов, у которых требовалось уточнить детали предстоящего вмешательства, выявить выраженность кистозной перестройки вертлужной впадины, а также дистрофические изменения в головке бедра.

При имплантации цементируемых ножек вопросов со стабильностью не возникает даже на отдаленных сроках. Незначительный процент осложнений, полноценная фиксация, хорошие отзывы ортопедов позволяет с оптимизмом относиться к этому варианту протезирования диспластического бедра О возможности двухэтапного вмешательства при высоком вывихе бедра на фоне ДКА высказывались многократно. Постепенное низведение проксимального отдела бедренной кости до эндопротезирования тазобедренного сустава имела целью адекватно растянуть относительно укороченные параартикуляр ные ткани, а главное позволить установить центр вращения (чашку эндопротеза) искусственного сустава в проекцию естественной вертлужной впадины. Этим достигались выравнивание длин нижних конечностей, профилактика сосудистых и неврологических (нейропатия седалищного и бедренного нервов) осложнений, снижение частоты технических трудностей в ходе основного вмешательства.

Со своей стороны они добавляют в ряде случаев аддуктотомию и получают удлинение за 12 недели до 45 мм. Авторы с энтузиазмом отмечают, что ни в одном случае не возникло сосудистых и неврологических осложнений. Отсутствие гнойных осложнений особенно радует, поскольку именно страх перед возможной вторичной инфекцией, как правило, отталкивает начинающих ортопедов. После протезирования авторы достигли максимальной разницы в длине ног в 20 мм.

Сторонники предварительной дистракции с помощью традиционного скелетного вытяжения были среди как отечественных, так и западных специалистов (Сиваш К. М., 1974; Тихоненков Е. С., Поздникин Ю. И., 1994; Korovossis P. et al., 2001). В некоторой степени выбор этого варианта вытяжения в суставе был предопределен опасениями перед развитием инфекционного процесса в области фиксации тазовой кости, а также выраженного пороза подвздошной кости в случаях длительного (более 2 недель) использования АВФ.

Прямым зажимом перфорируем покрывающую седалищную кость запирательную мышцу. Бранши зажима разводим и между ними вводим до упора в седалищную кость распатор, которым освобождаем переднюю поверхность седалищной кости от мягких тканей, по внутреннему и наружному ее краям устанавливаем подъемники. С учетом формы и размеров седалищной кости (вертикальный размер 4,0 см, поперечный размер 2,7 см) остеотомию её внутренней части выполняем автономно узким долотом шириной около 1,0 см на глубину до 0,50, б см. Долото устанавливаем перпендикулярно поверхности седалищной кости. Обязательно производим полную остеотомию внутренней трети седалищной кости. Сечение наружной части седалищной кости осуществляем долотом шириной 2,03,0 см на глубину до 2,02,5 см с сохранением задней кортикальной стенки. На заключительном этапе долото используем в качестве рычага, отклоняя его краниально. В результате происходит остеокла зия сохранившейся в целости задней кортикальной стенки.

Таким образом, оригинальная методика тройной остеотомии таза благодаря изложенным выше особенностям позволяет разрешить противоречие между повышением мобильности и снижением риска аваскулярного некроза впадины. Она отличается малой травматичностью, отсутствием непосредственного контакта с крупными нервными стволами и сосудами, достаточной мобильностью и регулируемостью положения ацетабулярного фрагмента, гарантированностью ожидаемого результата. Снижение травматичности и упрощение техники выполнения тройной остеотомии таза делает это высокоэффективное вмешательство доступным для широкого применения в практическом здравоохранении.

Способ выполняется следующим образом. На тазобедренный сустав накладывают аппарат внешней фиксации по следующей схеме: на дистальный отдел бедра монтируют кольцо б на двух перекрещивающихся спицах, а на средний отдел бедра дугу 7 на одной спице с оливой, проведенной поперечно диафи зу. Кольцо и дугу соединяют между собой резьбовыми стержнями. Через крыло подвздошной кости проводят три перекрещивающиеся спицы, причем две из них с упорными площадками. В натянутом состоянии спицы фиксировют к тазовой дуге 11 аппарата. Передненаружным кожным разрезом от верхней ости до надвертлужной области обнажают крыло подвздошной кости. По внутренней поверхности отслаивают надкостницу до заднего края тела подвздошной кости. По наружной поверхности между надкостницей и костью вводят дугообразно изогнутые желобоватые стержнизащитники 3 на двух уровнях: вдоль линии будущей надвертлужной кортикотомии наружной кортикальной пластины 2 и по линии наружной кортикотомии на уровне верхней ости 4. При этом надкостница отслаивают лишь на ширину стержнязащитника.

Причем плоскость остеотомии 15 проходит под углом 10°15° к горизонтали снаружи кнутри и снизу вверх. Наружный край долота в процессе остеотомии скользит по желобу стержнязащитника, не повреждая мягкие ткани, а по внутреннему краю мягкие ткани защищают лопаточкой Буяльского.